【2016年度回顾】刘梅林：盘点老年心血管病领域进展（下）

在盘点老年心血管病领域进展（上）文章中，主要介绍了高血压、血脂管理和冠心病方面的研究进展。在盘点老年心血管病领域进展（下）文章中，我们将重点针对心房颤动抗栓治疗、心力衰竭及心脏瓣膜病的治疗进展。

心房颤动抗栓治疗

房颤为增龄性疾病，房颤相关的血栓栓塞性疾病严重影响老年患者的生存和生活质量。大量证据表明，老年房颤患者的卒中风险增高，通过抗凝治疗显著获益。2016年ESC心房颤动管理指南优先推荐新型口服抗凝药（NOAC）、而非维生素K拮抗剂（VKA）作为房颤卒中预防的标准治疗。

此外，众多研究探讨房颤合并冠心病患者的治疗策略选择。联合应用抗凝和抗血小板药物的出血风险显著增高，尤其是高龄老年人。ESC心房颤动管理指南主张，冠心病合并房颤患者使用双联或三联治疗时，应权衡冠脉缺血事件和出血风险，尽量缩短治疗时间。

AHA 2016年会上公布了PIONEER AF-PCI研究结果。这项随机、开放、对照、多中心研究纳入2124例成年非瓣膜性房颤、曾进行PCI手术的患者，平均年龄69.9~70.4岁，其中≥65岁患者占73.6%，≥75岁患者占34.3%。历时12个月的治疗结果显示，与传统的三联治疗（VKA DAPT）相比，利伐沙班联合P2Y12抑制剂或联合DAPT，显著降低临床出血风险，而心血管死亡/心梗/卒中发生率无明显差异。因此，对于合并非瓣膜性房颤、曾行PCI治疗的老年患者，利伐沙班联合P2Y12抑制剂或联合DAPT是可选择的抗栓治疗方案。

对于75岁甚至85岁以上的高龄患者，出血和血栓风险同时增高，临床研究证据有限，应根据患者的具体情况在密切监测中谨慎确定和调整抗栓治疗方案，不宜简单套用一般成年人的治疗原则。AHA科学声明建议评估现有栓塞及出血评分系统在老年患者中的价值，改良老年患者栓塞及出血并发症预测模型，确定适合老年患者的抗凝标准。

心力衰竭领域

增龄对心力衰竭的发生具有重要作用。血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）是近年来受到广泛关注的新型抗心衰药物。PARADIGM-HF试验显示，在经严格筛选的射血分数下降的心衰（HFrEF）患者中，复方制剂沙库必曲/缬沙坦（LCZ696，97/103 mg Bid）较依那普利（10 mg Bid）能显著降低心衰住院率、心血管死亡率和全因死亡率。

2016年ESC急慢性心衰诊断和治疗指南建议，对于经ACEI、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂（MRA）最佳治疗后仍有症状的HFrEF患者，推荐沙库必曲/缬沙坦替代ACEI以进一步降低心衰住院和死亡风险。此外，需要关注该药的不良反应，症状性低血压在≥75岁受试者中的发生率高达18%，应警惕该药引起血管神经性水肿及加速淀粉样物质脑内沉积的风险。对于窦性心律、LVEF≤35%的症状性心衰患者，当有β受体阻滞剂使用禁忌或使用最大耐受剂量的β受体阻滞剂后静息心率仍≥70 bpm时，指南推荐使用If通道阻滞剂伊伐布雷定，以降低心衰住院及心血管死亡风险。

2016年AHA发表了可能引起或加重心衰药物的科学声明，这些药物包括抗炎镇痛、麻醉、降糖、抗心律失常、降压、抗感染、抗癌、呼吸系统、草药、营养补充剂等在内的21大类药物。因老年心衰患者常合并多种慢性疾病，多种药物同服，故关注药物之间的相互作用和药物不良反应，提高用药安全，对老年心衰患者至关重要。

针对目前老年心衰领域的知识缺口，AHA科学声明指出，未来需要通过高质量临床试验及前瞻性研究数据，比较药物治疗、辅助装置治疗、运动锻炼及生活方式干预对老年心衰患者预后的影响；研究心力衰竭与认知功能障碍之间的关系，寻找延缓认知功能下降的干预措施。

心脏瓣膜病的治疗

老年患者的心脏瓣膜病，尤其是重度主动脉瓣狭窄，一直是内科治疗的棘手问题。在过去几年中，主动脉瓣疾病管理已由外科手术逐渐向经导管治疗转变。既往PARTNER 1A研究、PARTNER 1B研究已证实经导管主动脉瓣置换术（TAVR）在高手术风险及不适合行外科手术换瓣治疗（SAVR）患者中均具有良好的疗效。

ACC 2016年会公布并同期于《新英格兰医学杂志》（NEJM）发表的PARTNER 2A研究，评估了中危患者接受TAVR治疗的临床终点。纳入2032例中危患者，平均年龄82.0±6.7岁。在2年随访中，TAVR治疗组的死亡率和卒中发生率均与SAVR相当。

GARY注册研究1年随访结果表明，接受TAVR治疗的老年患者健康相关生活质量提高，尤其体现在日常活动上。TAVR未来可能成为老年重度主动脉瓣狭窄患者的重要治疗选择。

刘梅林教授，现任北京大学第一医院老年内科主任，兼任中国医师协会心血管内科医师分会副会长，中华医学会心血管病学分会常委，中国老年学学会心脑血管专业委员会副主任委员、总干事，北京医学会心血管病专业委员会副主任委员。担任中国老年学学会理事，中国高血压联盟理事，《中华心血管病杂志》、《中国介入心脏病学杂志》、《中华老年心脑血管病杂志》、《临床心血管病杂志》等编委。

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编辑 王雪萍┆美编 柴明霞┆制版 田新芳