小耳畸形临床路径 （扩张皮瓣法耳廓再造术（Ⅱ期））

小耳畸形临床路径

（扩张皮瓣法耳廓再造术（Ⅱ期））

（2016年版）

 

一、小耳畸形临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为小耳畸形，扩张皮瓣法Ⅰ期耳后扩张器植入术后注水期和静息休养期结束 (ICD-10：Z47.80)

行扩张皮瓣法耳廓再造术（Ⅱ期）(ICD-9-CM-3：18.79006,18.71007)

（二）诊断依据。

根据《整形外科学》（主编：王炜，浙江科技出版社），《临床技术操作规范—整形外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）

典型的小耳畸形扩张皮瓣法Ⅰ期耳廓再造术后外观：患耳残留腊肠状或贝壳状残耳，可见患侧耳后皮肤扩张良好，血管增生明显，无红肿破溃。

（三）治疗方案的选择。

根据《整形外科学》（主编：王炜，浙江科技出版社），《临床技术操作规范—整形外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）

行扩张皮瓣法耳廓再造术（Ⅱ期）。

（四）标准住院日为6-7天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：Z47.80小耳畸形， 扩张皮瓣法Ⅰ期耳廓再造术后疾病编码。

2.患侧实施扩张皮瓣法Ⅰ期耳后扩张器植入术后注水期完成1个月或以上，可以进入此路径。

3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入此路径。

（六）术前准备1-2天。

1.必需的检查项目：

（1）实验室检查：血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查；

（2）心电图、胸片(正位)。

以上检查项目一期手术通常已经完成，不需重复。如检查结果距一期时已经超过3个月，则需复检。

2.根据病情选择的项目：

（1）头部CT或MRI（如合并半侧颜面短小，需听力重建患者）；

（2）超声心动图(心电图异常者)；

（3）听力功能测试（需听力重建患者）。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。

（八）手术日为入院第2-3天。

1.麻醉方式：全麻或局部麻醉；

2.手术方式：行扩张皮瓣法耳廓再造术（Ⅱ期），耳后扩张器取出，扩张皮瓣转移，自体肋软骨采集，自体肋软骨支架植入，中厚植皮术。

3.术中用药：麻醉常规用药。

4.输血：通常无需输血。

（九）术后住院恢复6天。

1.术后需要复查的项目：根据患者病情决定。

2.术后用药：抗菌药物使用按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。

（十）出院标准。

1.一般情况良好。

2.没有需要住院处理的并发症。

（十一）变异及原因分析。

1.住院治疗期间，如患者要求实施半侧颜面短小手术、听力重建手术，退出此路径。

2.围手术期并发症等造成住院日延长和费用增加。

3.术后有软骨外露、植皮成活不良等并发症，退出路径。

二、小耳畸形临床路径表单

适用对象：第一诊断为小耳畸形，扩张皮瓣法Ⅰ期耳后扩张器植入术后（ICD-10：Z47.80）

行扩张皮瓣法耳廓再造术（Ⅱ期） (ICD-9-CM-3：18.79006,18.71007)

患者姓名：            性别：      年龄：      门诊号：       住院号：         

住院日期：    年   月  日   出院日期：    年   月   日     标准住院日： 6-7天

时间	住院第1天	住院第1-2天（手术日）	住院第2-3天 （术后第1天）
主 要 诊 疗 工 作	□  询问病史与体格检查 □  完成病历书写 □  常规相关检查 □  上级医师查房与手术前评估 □  向患者监护人交代病情，签署“手术知情同意书”、“手术麻醉知情同意书”	□  早晨再次术前评估 □  手术(行扩张皮瓣法耳廓再造术Ⅱ期) □  上级医师查房	□  上级医师查房，对手术进行评估 □  注意有无手术后并发症（血肿、感染等）、负压引流通畅情况、引流液性状
重 点 医 嘱	长期医嘱： □  小耳畸形入院护理常规 □  三级护理 □  普食   临时医嘱： □  血常规、凝血功能、肝肾功能、感染性疾病筛查 □  术前禁食（如局麻则不实施） □  术前灌肠（如局麻则不实施） □  术前备皮	术前术后医嘱： □  今日行扩张皮瓣法耳廓再造术（Ⅱ期） □  术前30分钟抗生素静滴 □  小耳畸形术后护理常规 □  一级护理 □  禁食6小时后半流食（如局麻则为半流食） □  半卧位 □  持续负压引流 □  止血药 □  镇痛、镇静剂（必要时）	长期医嘱： □  小耳畸形术后护理常规 □  二级护理 □  普食 □  半卧位 □  持续负压引流 □  止血药
主要护理工作	□  入院宣教：介绍病房环境、设施和设备、安全教育 □  入院护理评估 □  静脉采血 □  指导病人家长带病人或病人本人到相关科室进行心电图、胸片等检查	□  观察患者情况 □  手术后生活护理 □  夜间巡视	□  观察患者情况 □  手术后生活护理 □  夜间巡视
病情变异记录	□无  □有，原因： 1. 2.	□无  □有，原因： 1. 2.	□无  □有，原因： 1. 2.
护士签名
医师签名

 

时间	住院第3或4天 （术后第2天）	住院第4/5天 （术后第3天）	住院第5-6天 （术后4天）	住院第6-7天 （出院日）（术后5天）
主 要 诊 疗 工 作	□  上级医师查房，对手术进行评估 □  注意有无术后并发症、负压引流通畅情况、引流液性状	□  上级医师查房，对手术进行评估 □  注意有无手术后并发症、引流管通畅情况、引流液性状	□  注意有无术后并发症	□  观察耳部愈合情况（有无皮瓣坏死、血肿、植皮成活情况、切口愈合情况等） □  向家长交待出院后注意事项，预约复诊日期，嘱术后10天来院拆线完成出院小结 □  拆除耳部敷料，拔除引流管观察再造耳情况，有无皮瓣坏死血肿感染重新包扎
重 点 医 嘱	长期医嘱： □  小耳畸形术后护理常规 □  二级护理 □  普食 □  自由体位 □  持续负压引流 □  止血药   临时医嘱： □  复查血常规、尿常规（必要时） □  复查电解质（必要时）	长期医嘱： □  二级护理 □  普食 □  自由体位 □  持续负压引流 □  止血药	长期医嘱： □  二级护理 □  普食 □  持续负压引流 □  止血药	□  出院医嘱 □  抗疤痕治疗
主要护理 工作	□  观察患者情况 □  手术后生活护理	□  观察患者情况 □  手术后生活护理	□  观察患者情况 □  手术后生活护理 □  宣教、示范耳再造术后护理及注意事项	□  指导病人及家属办理出院手续等事项 □  出院宣教
病情变异记录	□无  □有，原因： 1. 2.	□无  □有，原因： 1. 2.	□无  □有，原因： 1. 2.	□无  □有，原因： 1. 2.
护士签名
医师签名