小耳畸形临床路径 （扩张皮瓣法耳廓再造术（Ⅲ期））

小耳畸形临床路径

（扩张皮瓣法耳廓再造术（Ⅲ期））

（2016年版）

 

一、小耳畸形临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为小耳畸形，扩张皮瓣法Ⅱ期耳廓再造术后 (ICD-10：Z47.80)

行扩张皮瓣法耳廓再造术（Ⅲ期）(ICD-9-CM-3：18.79004,18.6004,18.71006)

（二）诊断依据。

根据《整形外科学》（主编：王炜，浙江科技出版社），《临床技术操作规范—整形外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）

典型的小耳畸形扩张皮瓣法Ⅱ期耳廓再造术后外观：患耳残留腊肠状或贝壳状残耳，可见再造正常耳廓形态，无（或有）外耳道，耳轮、对耳轮、三角窝结构清晰。耳甲腔较浅，无耳屏。

（三）治疗方案的选择。

根据《整形外科学》（主编：王炜，浙江科技出版社），《临床技术操作规范—整形外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）

行扩张皮瓣法耳廓再造术（Ⅲ期）。

（四）标准住院日为5-6天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：Z47.80小耳畸形， 扩张皮瓣法Ⅱ期耳廓再造术后疾病编码。

2.患侧实施扩张皮瓣法Ⅱ期耳廓再造术后6个月以上，可以进入此路径。

3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入此路径。

（六）术前准备1-2天。

1.必需的检查项目：

（1）实验室检查：血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查；

（2）心电图、胸片(正位)。

2.根据病情选择的项目：

（1）头部CT或MRI如合并半侧颜面短小，需听力重建患者）；

（2）超声心动图(心电图异常者)；

（3）听力功能测试（需听力重建患者）。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。

（八）手术日为入院第1-2天。

1.麻醉方式：全麻或局部麻醉；

2.手术方式：行扩张皮瓣法耳廓再造术（Ⅲ期），再造耳局部修整，耳屏成形、耳甲腔加深，中厚植皮术。

3.术中用药：麻醉常规用药。

4.输血：通常无需输血。

（九）术后住院恢复5天。

1.术后需要复查的项目：根据患者病情决定。

2.术后用药：抗菌药物使用按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。

（十）出院标准。

1.一般情况良好。

2.没有需要住院处理的并发症。

（十一）变异及原因分析。

1.住院治疗期间，如患者要求实施半侧颜面短小手术，退出此路径。

2.围手术期并发症等造成住院日延长和费用增加。

3.术后有软骨外露、植皮成活差等并发症，退出此路径。

二、小耳畸形临床路径表单

适用对象：第一诊断为小耳畸形，扩张皮瓣法Ⅱ期耳廓再造术后（ICD-10：Z47.80）

行扩张皮瓣法耳廓再造术（Ⅲ期） (ICD-9-CM-3：18.79004,18.6004,18.71006)

患者姓名：            性别：      年龄：      门诊号：         住院号：        

住院日期：     年  月  日   出院日期：      年  月   日    标准住院日： 5-6天

时间	住院第1天	住院第2天（手术日）	住院第2-3天 （术后第1天）
主 要 诊 疗 工 作	□  询问病史与体格检查 □  完成病历书写 □  常规相关检查 □  上级医师查房与手术前评估 □  向患者监护人交代病情，签署“手术知情同意书”、“手术麻醉知情同意书”	□  再次术前评估 □  手术(行扩张皮瓣法耳廓再造术Ⅲ期) □  上级医师查房	□  上级医师查房，对手术进行评估 □  注意有无手术后并发症（血肿、感染等）
重 点 医 嘱	长期医嘱： □  小耳畸形入院护理常规 □  三级护理 □  普食   临时医嘱： □  血常规、凝血功能、肝肾功能、感染性疾病筛查 □  心电图、胸片(正位) □  术前禁食（如局麻则不实施） □  术前灌肠（如局麻则不实施） 拟明日行扩张皮瓣法耳廓再造术（Ⅲ期） □  术前30分钟抗生素静滴	长期医嘱： □  今日行扩张皮瓣法耳廓再造术（Ⅲ期） □  术前30分钟抗生素静滴 □  小耳畸形术后护理常规 □  一级护理 □  禁食6小时后半流食（如局麻则为半流食） □  半卧位 □  止血药 □  镇痛、镇静剂（必要时）	长期医嘱： □  小耳畸形术后护理常规 □  二级护理 □  普食 □  半卧位 □  止血药 □  抗菌药物
主要护理工作	□  入院宣教：介绍病房环境、设施和设备、安全教育 □  入院护理评估 □  静脉采血 □  指导病人家长带病人或病人本人到相关科室进行心电图、胸片等检查	□  观察患者情况 □  手术后生活护理 □  夜间巡视	□  观察患者情况 □  手术后生活护理 □  夜间巡视
病情变异记录	□无  □有，原因： 1. 2.	□无  □有，原因： 1. 2.	□无  □有，原因： 1. 2.
护士签名
医师签名

 

时间	住院第3-4天 （术后第2天）	住院第4-5天 （术后第3天）	住院第5-6天 （出院日）
主 要 诊 疗 工 作	□  上级医师查房，对手术进行评估 □  注意有无术后并发症	□  上级医师查房，对手术进行评估 □  注意有无手术后并发症	□  观察耳部愈合情况（有无皮肤坏死、植皮成活差、血肿、感染等） □  向家长交待出院后注意事项，手术后10天拆线，并预约复诊日期 □  完成出院小结
重 点 医 嘱	长期医嘱： □  小耳畸形术后护理常规 □  二级护理 □  普食 □  自由体位 □  止血药 抗菌药物 临时医嘱： □  复查血常规、尿常规（必要时） □  复查电解质（必要时）	长期医嘱： □  二级护理 □  普食 □  自由体位 抗菌药物	□  出院医嘱
主要护理 工作	□  观察患者情况 □  手术后生活护理	□  观察患者情况 □  手术后生活护理 □  宣教、示范耳再造术后护理及注意事项	□  指导病人及家属办理出院手续等事项 □  出院宣教
病情变异记录	□无  □有，原因： 1. 2.	□无  □有，原因： 1. 2.	□无  □有，原因： 1. 2.
护士签名
医师签名