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李发枝教授是河南省名老中医,全国第四批老中医药专家学术经验继承工作指导老师,原河南中医学院金医教研室主任。李教授临证近50年,擅用古方化裁 治 疗内、妇、儿各科疑难杂 症,颇多心得。咳嗽本属小恙,但由于失治、误治,或抗生素不合理应用,常迁延不愈,故咳嗽患者转中医药治疗者不少。笔者有幸跟师侍诊,亲见验案无数,现将李教授治疗咳嗽之大 法,撮其要者,介绍如次。 1宣肺法 肺为娇脏,清虚之体,为五脏六腑之华盖,性喜宣通而恶壅塞。《素问·咳论 》云:“皮毛者,肺之合也,皮毛先受邪气,邪气以从其合也。”李教授认为,咳嗽多由外感风寒之邪所致,邪从外来,当从外走,故宣肺法是治疗咳嗽的首要法则。若初感风寒,则用三拗汤,或随症加入生姜、款冬花等 ;风寒重者加桂枝;流清涕者加辛夷花。若感受风寒,入里化热,则用麻杏甘石汤加前胡、款冬花、桔梗等;咽痒痰白者可合二陈汤。总之,此法重在一个“宣”字,使风寒之邪从外而解,则咳嗽亦愈;即使有化热之象,若仅见舌红者,加生石膏、前胡、桔梗等品可也,不可滥用凉遏 之品,以免碍邪。
2升降法 对于咳嗽伴见咽红、咽痛、发热等症,一般常谓之“风热”。李教授尊《素问》经旨,认为咳嗽病因不外“受凉”、“饮冷”两端。所谓“风热”,实际是患者素体体质偏热,则外感风寒随体质迅速热化所致。故对于此证,最忌见热治热,寒凉冰伏,仍须宣降肺气,李教授常用升降散 加减治疗此证,故名升降法。常用药:僵蚕、蝉蜕、前胡、桔梗、浙贝母、牛蒡子、金银花、紫苏叶、苦杏仁、甘草 等。若黄痰者加冬瓜仁;发热者重用柴胡;咽痛甚者加射干、玄参;气分热盛者加知母、生石膏; 邪恋少阳者加柴胡、黄芩、半夏;肺热重者加桑白皮、黄芩、鱼腥草。总之,此法重在气机的升降,僵蚕、蝉蜕、前胡、桔梗之升与诸清热降气之品之降不可偏废。此证最易误治,市售所谓清热去火之中成药多着眼于清热而少于宣散,常常使病邪入里不得透达,咳嗽长期迁延不愈。
3.御寒法 《素问·六节藏象论》说: “肺者,气之本。”指出了“肺主气”的两层含义,即气的生成和气的宣降都离不开肺。若人平常肺气不足,无力宣发,则见怕冷、出汗、容易感冒等症,是肺不能宣 散卫气,卫气不固的表现。若此类人感受风寒,出现咳嗽,病多缠绵,虽汗出而风寒之邪不易解,久则邪气入里化热,迁延难愈。李教授治以益气解表兼清里热之法,习用李东垣之御寒汤加减,每获良效,故称为御寒法。常用药:黄芪、苍术、羌活、白芷、防风、升麻、黄芩、黄连、陈皮、款冬花、甘草等。若鼻流清涕者加辛夷花;白痰多者加半夏;黄痰者加冬瓜仁;兼喘者加白果;低热者加柴胡;淋巴结肿大者加僵蚕、桔梗、金银花、浙贝母。此证最忌用清热解毒类药物。此法运用还有一个重要特点:若咳嗽失于宣降而误用寒凉冰遏,引邪入里,致邪气不得外越,久而化热之证,用本法可以纠误。所用药物看似平淡无奇,若运用得当,常能立起沉病,效非殊 常。
4清泄法 临证常见一类咳嗽伴有鼻塞、流黄脓涕、不辨香臭、前额痛等症,中医学称之为鼻渊。李教授认为,胆热上移于脑时,其热常经頞犯鼻,正如《素问·气厥论》云:“胆热移于脑,则辛頞鼻渊。鼻渊者,浊涕下不止也” 。《灵枢·脉度》又说:“肺气通于鼻,肺和则鼻能闻香臭矣。”此证当胆肺同治,法宜清泄胆肺之热。常用药:谷精草、木贼、青箱子、辛夷、僵 蚕、蝉蜕、前胡、桔梗、黄芩、苦杏仁、甘草等。若咳甚者加款冬花;黄痰者加冬瓜仁;兼喘者加麻黄、白果;发热者重用柴胡;气分热重者合麻杏甘石汤;前额痛者加羌活、白芷、生石膏;肺热甚者 加蒲公英、白芍、鱼腥草; 眼屎多者加霜桑叶、菊花。李教授临床治愈此证甚多,倘若只取平常清肺化痰之法而忽视对鼻的治疗,则病愈无期或反复发作。此方李教授称之为“谷精草合 剂” ,方中谷精草、木贼、青箱子、辛夷四味,轻清灵透之药也,能直泄胆府之热,实为治鼻渊之妙品,值得玩味。
5祛风法 本法主要用于风邪犯肺之咳嗽,或外感风寒,寒不太甚,没有寒热表证,亦无周身疼痛之证,临证 常见:咽痒、咳嗽,或咽一痒就想咳,无痰或有少量白痰,舌正常或偏淡,脉浮。李教授治以祛风 宣肺、止咳化痰之法,故名祛风法。常用自拟方加味止嗽散,处方:荆芥、防风、白前、前胡、紫苑、款冬花、百部、陈皮、桔梗、甘草。临 床常常用于感冒后迁延咳嗽,此类病人体质不强不弱,感邪亦不重。本法李教授一般不事加减,偶有肺热者加知母、浙贝母。若认证准确,则效如俘鼓。李教授常说,肺主一身之气,咳嗽之病,或失于宣,或失于降。若气升多,则多用降 法;若气降多,则多用升法。李教授嫌《医学心悟》止嗽散“降”多“升”少,故自拟“加味止嗽散”,以宣降平衡。认为本证气之寒热、郁逆相当,故治法当以平为期,即祛风而不过表,下气而不过降。真良法也。
6化饮法 有一类患者,素有咳嗽之疾,即现代医学所说之慢性支气管炎,又感受了风寒之邪,出现咳嗽、咳 痰清稀、无汗出、恶风寒、时有清涕或仅鼻塞。中医学认为属外感风寒,内有寒饮,治当宣肺化饮。李教授选用《金匮要略》之小青龙汤加减,处方:麻黄、桂枝、白芍、干姜、半夏、细辛、五味子、款冬花、甘草等。若舌不淡或正常，加生石膏;若舌红或有黄痰,加黄芩、冬瓜仁;若外寒已除,去麻黄;若服后心慌或失眠者,去麻黄,加紫苏叶。本法应用重在化饮,故名化饮法。李教授云:仲圣有言“病痰饮者,当以温药和之”,小青龙汤用麻、桂解散风寒,用姜、辛、五味化除寒饮,互相配合,有散有收,被誉为“去寒饮之要药” 。但临床上单纯的寒饮不多,多有热化之变,随症加入生石膏、黄芩、冬瓜仁等品,常应手取效。不知者但见方中干姜、细辛与黄芩、石膏配伍,却难悟其中妙处。
7理气法 咳嗽伴见胸闷、气短、善太息、咳痰不爽,或闻见刺激性气味即胸闷、咳嗽不止,无寒热之象,亦无身体疼痛,舌正红或略淡,脉弦细。针对此证,李教授认为:本证属气滞胸膺,当理气、利气,兼以化痰为法,常用药:紫苏叶、半夏、厚朴、茯苓、木香、陈皮、款冬花、大腹皮、鬼箭羽、前胡、浙贝母、甘草、生姜等。肺气不降者加苦杏仁、紫苑;有少阳证者加柴胡、黄芩;有寒饮者加干姜、细辛、五味子;痰多者加紫苏子、莱菔子;黄痰者加冬瓜仁;肺转移瘤者,加生薏苡仁、三棱、莪术;腹痛者加白芍。本方由半夏厚朴汤加味化裁而成。宋《 太平惠民和剂局 方》称为“四七汤” ,主治“七情之气,结成痰涎,状如破絮;或如梅核,在咽喉之间,咯不出,咽不下;或中院痞满,气不舒快;或痰涎塑盛,上气喘急;或因痰饮中结,呕逆恶心”。本方实为治气之利品,李教授擅用此法治疗某些变异性咳嗽,确能豁然而愈,康复如常。
8健脾法 脾与肺,即土与金,是五行中的母子关系,培土可以生金。中医学又有“脾为生痰之源,肺为贮痰之器”的说法。临证常见一类咳嗽,久咳不已,咳痰不断,纳差食少,或腹胀、不想饮食,舌淡、苔白。李教授认为,此证乃属久咳,子盗母气,脾气亏虚,痰湿不除所致。此时纯用二陈汤除痰则 圈效,当须益气健脾,才是从根本上治痰,这与脾旺湿自消之理相同。《素问·咳论》所载之“三 焦咳”与本证极为类似,其云.久咳不已,则三焦受之,三焦咳状,咳而腹满,不欲饮食。”李教授治此证常选六君子汤或香砂六君子汤加减,处方:党参、白术、茯苓、陈皮、半夏、木香、砂仁、款冬花、前胡、桔梗、甘草等。方中党参、白术健脾益气,脾之健运水湿之力增强;二陈汤化痰、祛痰;木香通调三焦之气,可升可降,更能醒脾,振奋脾气;砂仁温胃行气,故能健胃,与木香合用则除胀满、振食欲,加强脾的功能。总之,为医者须有慈心妙手,方能灵活化裁,使病渐人坦 途。
9 泻心法 还有一类咳嗽,患者体质非常特殊,原来就有痰饮,又受了风寒,却经苦寒之药误下而成寒热错杂之体。李教授认为,这患者有一个非常显著的共同特点,就是很容易患口腔溃疡,甚至反复 不愈,或愈后不久又发。临证常见:咳嗽、声嘶、喉咙痛、痰少,或有口腔溃疡,表证不明显。李教授治疗此证常用甘草泻心汤加味,故此法名为泻心法。常用药:半夏、黄芩、黄连、干姜、党参、生甘草、款冬花等。发热加柴胡;痰黄加冬瓜仁 ; 声哑加木蝴蝶;表有寒者加荆芥、防 风;便塘者加砂仁或白豆蔻;皮肤痒者加地肤子; 气滞者加泽泻。此类特殊咳嗽,舍此则几乎都 无法奏效。方开毕事尚未完,李教授必谆谆教导患者,千万不要吃生冷之品或蜂蜜等物来“润 喉生津”,若此,则病必不除。原因在于生冷黏滑之品助湿生痰,根本不可能起到清凉润肺功效,反而 债事,致咳嗽迁延不愈。 1 0消痈法 肺系危重症如支气管肺癌、支气管扩张、肺纤维化等常常合并肺部感染,症见:咳嗽、咳吐黄脓痰、或黄绿色脓痰、胸闷胸痛,气短,肌肤甲错,或伴发热、咯血等。这类咳嗽,一般采取抗生 素治疗,但经反复应用抗生素治疗疗效不好的患者又往往转求治于中医。李 教授治疗这类 咳嗽时,往往结合其原发病整体考虑,认为多属中医学之肺痈,当拟清肺消痈,逐癖排脓之法,故名消痈法。基本方:苇茎、冬瓜仁、桃仁、生薏苡仁。本型加减变化较为复杂,李教授根据病、证、症 三者之变化,综合辨证论治。痰气滞胸者合半夏厚朴汤;肺气上逆者合葶苈大枣泻肺汤;痰多难去者合三子养亲汤;肺热者合泻白散加黄芩、蒲公英、鱼腥草;肺阴虚者合清燥救肺汤 或沙参麦冬汤;发热者合小柴胡汤重用柴胡;心下痞者合半夏泻心汤;咯血者合柏叶汤、大黄黄 连泻心汤;下肢水肿者合防己黄芪汤;周身浮肿者合参苓白术散;胸腔血肿者合透脓散。总之,本法名为消痈法,其实一法之中又有数法。
李教授临证,或一法独用,或两法合用,或数法并用,灵活机变,全凭乎证。证变则法变,法变则方 异。例如,李教授运用此法治疗肺癌,多位长期生存已超过十年。在西药止血无效的情况下,以本法处方抢救支气管扩张合并大咯血l 例,现已康复。用本法抢救因胸穿不慎造成胸腔内血肿1 例,治后胸CT检查显示已完全吸收。 来源：《新中医》 |
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