先天性肛门直肠畸形（中低位）临床路径

先天性肛门直肠畸形（中低位）临床路径

（2010年版）

 

一、先天性肛门直肠畸形（中低位）临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为先天性肛门直肠畸形（中低位）不包括狭窄(ICD-10：Q42不包括Q42.-01)。

行经会阴（经骶）肛门成形术(ICD-9-CM-3：49.7901/49.7902)。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《小儿外科学》（施诚仁等主编，人民卫生出版社，2009年，第4版）。

1.临床表现：出生后无胎粪排出或仅有少量胎粪从尿道、会阴部异常开口排出。

2.体格检查：原正常肛门位置处无肛门存在。

3.影像学检查：倒立侧位摄片提示直肠盲端位于耻骨中点与骶尾关节连线（PC线）的远端。

（三）选择治疗方案的依据。

根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《小儿外科学》（施诚仁等主编，人民卫生出版社，2009年，第4版）。

行经会阴（经骶）肛门成形术(ICD-9-CM-3：49.7901/49.7902)。

（四）标准住院日为10–16天（经会阴手术10天，经骶手术16天）。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：Q42不包括Q42.-01先天性肛门直肠畸形（中低位）不包括狭窄疾病编码。

2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。

（六）术前准备（术前评估）1–２天。

必需的检查项目：

1.实验室检查：血常规、血型、尿常规、大便常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查；

2.胸片、骶尾部正侧位平片、心电图、超声心动图；

3.腹部超声，必要时可行CT或MRCP检查。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号），并结合患儿病情决定选择。

2.推荐药物治疗方案（使用《国家基本药物》的药物）。

（八）手术日为入院第３天。

1.麻醉方式：气管插管全身麻醉，或基础+骶管麻醉。

2.术中抗菌药物用法：可选择二代头孢类（如头孢呋辛）+甲硝唑或三代头孢类（如头孢曲松）+甲硝唑静脉输入，切开皮肤前30min开始给药，手术延长到3h以上或大量失血，补充一个剂量（用头孢曲松时无须追加剂量）。

3.手术方式：低位肛门直肠畸形行经会阴肛门成形术，中位肛门直肠畸形行经骶会阴肛门成形术（首选后矢状入路会阴肛门成形术）。

4.手术内置物：无。

5.术中用药：维持生命体征药物及麻醉用药。

6.输血：必要时。

（九）术后住院恢复７–1３天（经会阴手术7天，经骶手术13天）。

1.必须复查的检查项目：血常规、尿常规、肝肾功能、电解质。

2.术后用药：抗菌治疗药物使用按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，用药时间一般不超过7天。

（十）出院标准。

1.一般情况良好，进食可，无腹胀，排便通畅。

2.伤口愈合良好，无出血、感染、瘘等。

3.无其他需要住院处理的并发症。

（十一）变异及原因分析。

1.围手术期并发症等造成住院时间延长和费用增加。

2.存在其他系统的先天畸形，不能耐受手术的患儿，转入相应的路径治疗。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

二、先天性肛门直肠畸形（中低位）临床路径表单

适用对象：第一诊断为先天性肛门直肠畸形（中低位）不包括狭窄（ICD-10：Q42不包括Q42.-01）

          行经会阴（经骶）肛门成形(ICD-9-CM-3：49.7901/49.7902)

患者姓名：             性别：     年龄：    门诊号：      住院号：           

住院日期：    年    月    日  出院日期：    年    月    日  标准住院日： 10–16 天

时间	住院第1–2天 （术前准备日）	住院第3天 （手术日）
主 要 诊 疗 工 作	□ 询问病史，体格检查，完成病历书写 □ 开检查、化验单 □ 上级医生查房并确定 □ 有手术指征，确定手术方案 □ 疑难病例需要全科讨论 □ 改善一般情况，完善术前准备 □ 请相应科室会诊 □ 向患者及家属交待围手术期注意事项、签署各种医疗文书	□ 手术 □ 完成手术记录、麻醉记录和术后当天的病 程记录 □ 上级医师查房 □ 开术后医嘱 □ 向患者家属交代病情及术后注意事项 □ 确定有无麻醉、手术并发症
重 点 医 嘱	长期医嘱： □ 二级护理 □ 禁食 临时医嘱： □ 血常规、血型、尿常规、大便常规 □ 肝肾功能，凝血功能，电解质 □ 感染性疾病筛查 □ 心电图、超声心动 □ 胸片、骶尾部倒立正侧位片 □ 腹部超声 □ 胃肠减压（必要时）	长期医嘱： □ 一级护理 □ 禁食、水 □ 记24小时出入量 □ 留置胃管、胃肠减压、记量 □ 尿管接袋记量 □ 抗菌药物 □ 心电监护 □ 禁用肛表 □ 肛周护理 临时医嘱： □ 术后急查血常规、电解质 □ 按体重和出入量补充液体和电解质 □ 其他特殊医嘱
主要 护理 工作	□ 入院宣教：介绍医护人员、病房环境、设施和设备 □ 入院护理评估 □ 护理计划 □ 术前指导 □ 术前准备：备皮、肠道准备等 □ 告知患者家属术前流程及注意事项 □ 术前手术物品准备	□ 术前清洁肠道、保留胃管、尿管 □ 术后密切观察患者情况 □ 术后心理、生活护理 □ 疼痛护理 □ 留置管道护理及指导 □ 记录24小时出入量观察患儿生命体征和 腹部体征 □ 禁用肛表 □ 肛周护理
病情 变异 记录	□无  □有，原因： 1. 2.	□无  □有，原因： 1. 2.
护士 签名
医师 签名

 

时间	住院第4天 （术后第1日）	住院第5天 （术后第2日）
主 要 诊 疗 工 作	□ 上级医师查房 □ 注意观察生命体征 □ 观察胃管、尿管及性状 □ 观察肠功能恢复情况 □ 观察切口情况 □ 评估辅助检查结果 □ 完成常规病历书写	□ 上级医师查房 □ 注意胃管、尿管及性状 □ 观察肠功能恢复情况 □ 观察切口情况 □ 完成常规病历书写
重 点 医 嘱	长期医嘱： □ 一级护理 □ 禁食、水 □ 记24小时出入量 □ 留置胃管、胃肠减压、胃管护理记量 □ 尿管接袋记量 □ 抗菌药物 □ 禁用肛表 □ 肛周护理 □ 心电监护 临时医嘱： □ 切口换药 □ 按体重和出入量补充液体和电解质	长期医嘱： □ 一级护理 □ 禁食、水（经会阴手术者酌情可少量饮水） □ 记24小时出入量 □ 留置胃管、胃肠减压、胃管护理记量 □ 尿管接袋记量 □ 抗菌药物 □ 禁用肛表 □ 肛周护理 □ 心电监护 临时医嘱： □ 切口换药 □ 按体重和出入量补充液体和电解质
主要 护理 工作	□ 体位：协助改变体位、取俯卧位 □ 密切观察患者病情变化 □ 观察胃肠功能恢复情况 □ 留置管道护理及指导 □ 生活、心理护理 □ 记录24小时出入量 □ 疼痛护理指导 □ 营养支持护理 □ 禁用肛表 □ 肛周护理	□ 体位：协助改变体位、取俯卧位 □ 密切观察患者病情变化 □ 观察胃肠功能恢复情况 □ 留置管道护理及指导 □ 生活、心理护理 □ 记录24小时出入量 □ 疼痛护理指导 □ 营养支持护理 □ 肛周护理
病情 变异 记录	□无  □有，原因： 1. 2.	□无  □有，原因： 1. 2.
护士 签名
医师 签名

 

 

 

 

时间	住院第6天 （术后第3日）	住院第7–9天 （术后第4–6日）	住院第 10–12天 （术后第7–9天, 经会阴手术出院日）
主 要 诊 疗 工 作	□ 上级医师查房 □ 完成常规病历书写 □ 注意病情变化、引流量 □ 确定有无手术并发症和手术切口感染 □ 注意观察体温、血压等 □ 根据引流情况明确是否拔除引流管	□ 上级医师查房 □ 完成常规病历书写 □ 注意病情变化，确定有无手术并发症和手术切口感染 □ 注意观察体温、血压等	□ 上级医师查房 □ 完成常规病历书写 □ 注意病情变化，确定有无手术并发症和手术切口感染 □ 注意观察体温、血压等 □ 通知患儿家属出院 □ 交待经会阴手术的患儿出院后注意事项及术后随访事宜（术后2周扩肛），预约复诊日期（指导患儿家属进行扩肛操作）
重 点 医 嘱	长期医嘱： □ 一/二级护理 □ 少量饮水（经会阴手术者酌情可母乳喂养） □ 停引流记量 □ 停尿管接袋记量 □ 停胃肠减压、胃管记量 □ 抗菌药物 □ 禁用肛表 □ 肛周护理 临时医嘱： □ 切口换药 □ 复查血常规、电解质 □ 拔除胃管、尿管（酌情）	长期医嘱： □ 二级护理 □ 母乳喂养 □ 抗菌药物（经会阴手术者 视情况停抗菌药物） □ 禁用肛表 □ 肛周护理	长期医嘱： □ 二级护理 □ 母乳喂养 □ 抗菌药物（中位无肛视情况停抗菌药物） □ 禁用肛表 □ 肛周护理 临时医嘱： □ 低位无肛可出院 □ 定期复查，坚持扩肛
主要护理 工作	□ 活动：协助改变体位、取俯卧位 □ 密切观察患者病情变化 □ 心理支持、饮食指导、协助生活护理 □ 按医嘱拔除胃管、尿管 □ 营养支持护理 □ 肛周护理	□ 观察患儿情况 □ 手术后生活护理 □ 禁用肛表 □ 肛周护理	□ 观察患儿情况 □ 手术后生活护理 □ 肛周护理 □ 指导并监督患者术后活动 □ 对低位患儿家属进行出院准备指导和出院宣教 □ 帮助患儿家属办理出院手续
病情变异记录	□无  □有，原因： 1. 2.	□无  □有，原因： 1. 2.	□无  □有，原因： 1. 2.
护士签名
医师 签名

 

时间	住院第 13–14 天 （术后第10–11天）	住院第 15–16  天 （术后第12–13天， 经骶手术出院日）
主 要 诊 疗 工 作	□ 上级医师查房 □ 完成常规病历书写 □ 注意病情变化，确定有无手术并发症和手术切口感染 □ 注意观察体温、血压等	□ 上级医师查房，确定有无手术并发症和手术切口感染 □ 完成常规病历书写，完成出院小结 □ 扩肛，并指导患儿家属进行扩肛操作 □ 通知患儿家属出院 □ 交待经骶手术的患儿出院后注意事项及术后随访事宜,预约复诊日期（如患儿于术后7–9天出院，须在术后2周时复诊，开始扩肛）
重 点 医 嘱	长期医嘱： □ 二级护理 □ 母乳喂养 □ 肛周护理	出院医嘱： □ 定期复查，坚持扩肛 □ 出院带药
主要 护理 工作	□ 观察患儿情况 □ 手术后生活护理 □ 肛周护理 □ 指导并监督患者术后活动	□ 对中位患儿家属进行出院准备指导和出院宣教 □ 帮助患儿家属办理出院手续
病情 变异 记录	□无  □有，原因： 1. 2.	□无  □有，原因： 1. 2.
护士 签名
医师 签名