李赛美：不孕症伴2型糖尿病病案举隅

2012-2-11 一诊

汤某，女，30岁，结婚3年未孕。患者发现血糖升高1周，有月经不调史，结婚3年未孕，目前有生育要求。2012-2-5查简化糖耐量：6.55-13.74-13.93mmol/L，胰岛素释放测定：20.32-70.21-97.72uIU/ml，血脂 TG2.91mmol/L。

症见：患者体型较胖，体重85kg，身高166cm ,BMI32.4.工作压力大，平素怕冷，手足发凉，纳可，眠差，易醒，大便1次/日，质干，难解，小便调，舌尖红，苔白，脉沉细。

处方：红参10g（另炖），白术15g，炙甘草10g，附子10g（先煎），干姜10g，茯苓20g，陈皮10g，法半夏10g，枳壳10g，黄连10g，苍术30g，泽泻30g，猪苓20g，7剂。二甲双胍片0.5g tid。

2012-2-18 二诊

自诉服上药后自觉恶心欲呕，时伴腹泻，口干不苦，舌淡，舌边有齿痕，苔白腻，脉沉。停用口服降糖西药，改纯中药降糖。降糖三黄片8片，tid; 黄连素片，0.3，tid. 病机不变，守原方案7剂。

2012-3-3 三诊

餐后血糖13.93mmol/L。

刻诊：口感欲饮，汗不多，偶有腹胀腹泻，夜尿1次/夜，舌质淡嫩，苔白黄相兼，舌边有裂纹，脉沉缓。中医再守原方案7剂。

2012-3-10 四诊

口淡，纳眠可，梦多，大便1次/日，排便困难，小便调，舌胖苔白厚，脉沉细滑数。

处方：红参10g（另炖），白术15g，炙甘草6g，附子10g    （先煎），干姜10g，茯苓20g，陈皮10g，法半夏10g，枳壳10g，黄连20g，苍术30g，泽泻30g猪苓20g，白芍30g，7剂。温胆片4片tid。

2012-4-12 五诊

自觉身体发热，口干，口淡，眼睛干，偶有头晕，易出汗，纳可，眠差，易醒，大便1-2次/日，小便黄，舌淡，苔薄白，脉沉略软。

处方：柴胡10g，黄芩10g，法半夏10g，党参30g，黑枣10g，炙甘草6g，茯苓15g，苍术30g    ，黄连10g，玄参15g，附子10g（先煎），枸杞子15g，何首乌30g，熟地黄20g，龙骨30g，牡蛎30g，生姜10g，7剂。

2012-5-5 六诊

空腹血糖5.4mmol/L。

刻诊：口干欲饮，饮水量一般，喜温饮，劳累后头晕，大便1-2次/日，大便不通畅，质干，纳眠一般，小便偏黄，舌淡红，苔腻微黄浊，脉沉弦。月经色深红，稍夹血块。

处方：柴胡10g，干姜10g，牡蛎30g（先煎），天花粉15g，炙甘草10g    ，党参30g，黄芩10g，郁金15g，桂枝15g，白术15g，猪苓20g，泽泻30g，茯苓20g，7剂。

2012-6-30 七诊

神疲乏力，欲寐，口淡，眼睛干涩，右侧颈部及腰部酸痛，纳眠可，二便调，舌淡暗，苔白厚，脉沉。

处方：附子10g（先煎），炙甘草6g，红参10g，炒白术30g，干姜10g，桂枝10g，白芍10g，黑枣10g，麻黄5g，细辛3g，补骨脂15g，菟丝子15g，淫羊藿15g，枸杞子15g，生姜10g，7剂。

2012-7-7 八诊

自诉服药后自觉手脚心烦热、口干、眼睛干涩、精神好转。

刻诊：易腹胀，偶头晕，鼻涕带有血丝，眠可，大便排有不尽感，舌淡红，苔薄白，有裂纹，脉沉细。

处方：党参30g，炒白术30g，茯苓20g，炙甘草6g，陈皮10g，法半夏10g，豆蔻10g，大腹皮15g，莱菔子30g，佩兰10g，决明子15g，柴胡10g，枳壳10g，白芍10g，连翘15g，5剂。

2012-8-4 九诊

治疗半年，患者已确认怀孕。口干口淡，纳眠可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉沉。暂停服中药。

2012-9-1 十诊

妊娠12周。空腹血糖5.8mmol/L。

刻诊：口干，汗多，恶热，手心发热，嗜睡，易累，眼睛干涩，腰酸，纳眠可，大便2次/日，质干，小便黄，舌淡红，苔黄腻，地图舌，脉沉滑，右手脉无力。

处方：党参30g，炒白术30g，茯苓20g，炙甘草6g，枸杞15g，菊花10g，炒麦芽30g，鸡内金15g，淫羊藿15g，砂仁6g（后下），石斛10g，菟丝子15g，补骨脂15g，5剂。

2012-10-16 十一诊

妊娠18周。查甲功TSH 19.871，FT48.020。诉口干，喜冷饮，恶热，恶心欲呕，对气味敏感，怕声音，腰酸，纳眠可，夜尿2-3次/夜，大便调，舌红，少苔，脉滑。考虑亚临床甲减，予优甲乐25mg,qd。

2012-12-8 十二诊

2012-11-29查空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小时血糖11.4mmol/L。患者近日感冒，咽痒，偶咳嗽，口干多饮，身热，空气不流通则有胸闷，大便不爽，小便偏黄，夜尿2次/夜，舌淡，苔薄黄润，脉沉软。

处方：党参30g，炒白术15g，茯苓20g，炙甘草6g，枸杞15g，菊花10g，炒麦芽15g，鸡内金15g，淫羊藿15g，砂仁6g（后下），菟丝子15g，补骨脂15g，7剂。

后记：患者于2013年3月20日顺产一男婴。体重7斤。2013-5-产后体检，糖耐量空腹血糖4.6mmol/L，餐后1小时血糖9.6mmol/L，餐后2小时血糖7.8mmol/L。空腹胰岛素12.40uU/ml，糖化血红蛋白4.10%。患者共服中药140剂，服药半年怀孕，孕期调理4个月。孕前用纯中药降糖，孕期未服药，但饮食控制。孕期体重只增6-7斤。患者停服降糖至今已3年. 定期观察血糖均在正常范围。

按  语

患者为2型糖尿病伴肥胖者。脾阳不足兼痰湿阻络。

一诊至三诊，均用附子理中固守脾肾之阳，黄连温胆、四苓汤化痰利水；

四诊转出阳明，排便困难，佐用芍药甘草汤，运脾降浊通便；

五诊继续热化，身热汗多尿黄，用柴胡加龙牡汤调三焦，通达表里，半夏泻心汤调脾胃，升清降浊，佐养血润燥；

六诊胆热脾寒，转出少阳，用柴胡桂枝干姜汤调寒热，济燥湿；

七诊寒湿将去，病由阳转阴，由实转虚，由热转寒，急用茯苓四逆汤、肾四味、麻黄附子细辛汤等，五脏同调；

八诊，太阴转阳明，湿化热化。此时患者已确认怀孕。孕期平补平调，以脾肾为本，安胎助孕。产后脾虚之本再显，继以附子理中合四逆散，固本调理，通补相宜，终血糖正常。2型糖尿病伴肥胖者，脾虚湿盛为病机之本，其转机或从少阳，或从阳明，由脏病还腑，阴证转阳多为助孕之期。

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