  中医方剂临证医案病案1：小柴胡汤合白虎汤 唐某某，男，48岁。2010-3-10初诊。形体肥胖，满月脸。3年前无明显诱因出现牙痛，曾在多家医院治疗，效果差，随机查空腹血糖14.5mmol/l，确诊为2型糖尿病。口服格列吡嗪，格列喹酮，空腹血糖波动在9-10mmol/l之间。颏下：口稍干，乏力，下肢酸痛，大便干结，舌暗苔白，脉沉滑数，辨证属少阳阳明郁热，治宜清泄肝胃郁热，以小柴胡汤合白虎汤加味。柴胡12g，黄芩15g，半夏15g，人参15g，生石膏60g，知母15g，花粉18g，10副，嘱糖尿病饮食。2010-3-20复诊，空腹血糖7.6mmol/l，无口干，乏力好转，下肢偶有酸痛，嘱停用口服药格列吡嗪，继续服用上方20副，嘱增加体育锻炼、减肥等措施。2010-4-10三诊，患者诸证好转，空腹血糖6.3mmol/l，舌暗，苔薄，脉沉略数。继续以原方治疗，加生水蛭粉5g冲服。患者前后调治了四个多月，空腹血糖已降到5.9mmol/l，餐后血糖稳定在10mmol/l。 病案2：真武汤 徐某某，男，50岁。2010-6-15初诊。患者形体消瘦，大腹便便，患糖尿病5年有余，血糖一直波动在11-12mmol/l之间，一直服用二甲双胍、美比达。刻下：面色晄白，精神不振，头晕目眩，乏力，腰酸痛，大便溏浠，舌淡，苔白边有齿痕，脉沉弱。辨证：少阴肾阳虚衰，以温补肾阳，予真武汤。附子30g，干姜20g，茯苓30g，白术30g，生姜15g，白芍30g，10副，同时停用西药。2010-6-25二诊：空腹血糖8.0mmol/l，诸证好转，效不更方，继续用原方调理两个月，血糖一直控制在5.0-6.0mmol/l之间，面色红润，无头晕，乏力，无腰酸，大便一日一次。现以金匮肾气丸巩固治疗。近日电话随访，精神好，体重上升两公斤，但腹部瘦小如常。 病案3：葛根芩连汤合四味健步汤 朱某某，女，68岁。2010-5-8初诊。患者身材高大，形体肥胖，主诉有糖尿病史15年，一直使用胰岛素治疗。早上肌注35u，中午15u，晚上25u治疗。空腹血糖波动在14-20mmol/l。有颈椎病、肩周炎病史2年余。平素头晕，头痛，失眠，口干，手麻，颈部不适，头痛两肩酸痛，口干，食欲可，大便干，舌红，苔黄腻，脉滑数。证属胃肠湿热，气滞不通，以清解里热，予葛根芩连汤合四味健步汤。葛根60g，黄连10g，黄芩15g，白芷10g，丹参20g，赤芍20g，石斛20g，怀牛膝20g，10副。胰岛素每周减2u。 2010-5-18复诊：空腹血糖7.5mmol/l，患者仍口干，手麻。头痛、失眠好转，舌苔渐化，大便一日一次。继以原方治疗，20副。 2010-6-8三诊：空腹血糖6.5mmol/l，患者口稍干，颈部无不适，头不痛，食欲可，大便调，苔薄腻，脉沉略数。继续以原方治疗，空腹血糖一直在6-7mmmol/l之间，目前还在治疗当中。 讨论：糖尿病属中医的“消渴证”范畴，在《中医内科学》第五版教材中以多饮，多食，多尿，体重减轻为主要症状，病机以阴虚为本，燥热为标，在临床中多饮，多食，多尿，体重减轻的病人早期比较少见，相反以肥胖，轻微口干，小便黄赤，或以畏寒肢冷，腰酸为多见，正如《素问·奇病论》所说：“其人必数食甘美而多肥也，肥则令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。治之以兰，除陈气也。”所以这个病的病理基础是肥则令人内热，内热则消灼津液，中满则气滞不畅。又由于五脏脆弱之体质，津液运化不畅，津伤液竭，不能上奉，故为消渴之证。这个病的核心是“肥则内热”。根据六经辩证原则，常见症于少阳，阳明经或者在太阴少阴经。常选方药有小柴胡汤、白虎汤、葛根芩连汤、附子理中汤、大黄附子细辛汤、真武汤等。只要辨证准确，便可取的良好效果。 病案4：黄芪桂枝五物汤加味治疗喘息 姚某，女，56岁，河北人，2010.4.20就诊。主诉：动则喘息5~6年，加重3天。患者形体超胖，略活动则气息不匀，此次来走亲戚又发作，诉胸闷气短喘息但能平卧，平素出汗，怕风易外感，腹部按压有抵抗但不疼，大便不爽快，无口苦口干，舌苔白厚腻，脉沉偏快尚有力，肺部听诊无干湿罗音，呼吸音粗，心率快，既往有心供血不足史，要求打点滴，经劝说改服中药。 黄芪25g，桂枝12g，白芍12g，厚朴15g，半夏15g，陈皮12g，苍术15g，龙骨15g，山萸肉15g，川芎12g，枳壳15g，薏苡仁15g。二剂后患者复诊感觉舒服，说中药比打点滴还好得快，要求带五剂药回家。 体会：该病人正处于大黄体质向黄芪体质转化的阶段，《伤寒论》208条：“阳明病，脉迟，先汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，可攻里也。”因有湿。故加苍术、半夏、薏苡仁，因气息急故加龙骨、山萸肉。 病案5：小柴胡汤加味治疗颞颌关节炎 张某，男，66岁，本地人，2010.7.11就诊。患者1月前在武汉出差时无故颞颌关节处疼痛，并向耳门处放射，咀嚼或张口时加重，在武汉某医院诊断为颞颌关节炎，治疗无效。后经安阳市人民医院诊为三叉神经疼，给予卡马西平片、尼美舒利片，患者要求中药治疗。患者体瘦面苍，腹肌硬，口干苦，舌面干燥质苍老，舌下静脉迂曲，饮食大小便无异常。 柴胡12g，黄芩12g，半夏12g，党参9g，甘草9g，生姜15g，大枣5g，葛根30g，石膏50g，白芍20g，桃仁12g，赤芍12g，川芎10g，丹皮12g，三剂。效果出乎意料地好，前后服十二剂收功。 体会：柴胡加瘀血体质，石膏、白芍、葛根是对症治疗。 病案6：四逆散加味治疗腹疼 李某，男，27岁，2010.7.31就诊。患者近两年来，无明显诱因，腹部发作性疼痛，发作时疼痛难忍，但不伴呕吐，腹泻等症状，歇息后逐渐缓解。患者体瘦乏力，情绪抑郁，腹部无按压痛。 柴胡12g，白芍30g，枳壳12g，甘草10g，苏梗12g，藿香12g，龙骨15g，肉桂6g，白术12g，陈皮12g，防风12g，五剂，自服药后则无腹痛，再服五剂善后。 体会：病变部位在腹部，却无压痛，知病在肝，而不在脾，此人四逆散体质明显，故不难治疗。 病案7：牙痛验方 凡牙齿遇热遇冷疼痛（牙神经痛）服止疼片无效，可用石膏20g，甘草10g，升麻6g，细辛6g，煎煮后含漱，不必内服，屡用屡效。 病案8：当归芍药散加味治疗经期水肿 张某，女，42，2010.5.18就诊。患者经期出现眼睑及面部水肿伴少腹冷，口苦，左关尺弦细。 小茴香9g，茯苓15g，白术12g，泽泻15g，坤草30g，当归15g，川芎9g，白芍15g，瞿麦12g，川楝子9g，黄芩10g，三剂。 体会：当归芍药散是治疗血虚水盛良方。 病案9：桂枝茯苓丸合四味健步汤治疗雷诺氏病杨某，女，43岁，2010.4.27就诊。患者近年来双手手指怕冷，刺疼，尤其在触摸凉水后肤色变白变紫变红，经市人民医院诊为雷诺氏病。患者体质中等，皮肤黑，饮食二便正常，平素体健，舌淡红薄苔。 当归15g，桂枝12g，白芍12g，细辛6g，甘草10g，鸡血藤15g，大枣10g，黄芪15g，赤芍12g，丹参15g，桑枝12g，五剂。服用十剂后无任何变化。 三诊改方：桂枝12g，茯苓15g，白芍12g，桃仁15g，赤芍15g，丹参15g，石斛15g，川牛膝15g，鸡血藤30g，丹皮20g，黄芪15g，又服用25剂，手指触摸凉水已无大碍，截止到前天她家人来看病，问之，已无症状。约定天冷时在服用，以巩固疗效。 体会：开始用套方当归四逆汤无效，后查患者脉不细，平时手指温度如常无厥冷，而体质好，舌质偏暗，故以活血化瘀为主，行气通络为辅，加之病人病邪尚浅，故而见效。 病案10：芍药甘草汤合桂枝茯苓丸治疗功能性水肿伴腰疼马某，女，42岁，2010.6.17就诊。患者下肢水肿，活动后加重，晨起轻，伴腰疼心悸，白带多，舌淡体胖大有齿痕。 当归15g，茯苓15g，白芍15g，川芎10g，泽泻15g，白术15g，车前子15g，牛膝15g，赤芍15g，丹参15g，桂枝12g，瞿麦12g，五剂。 2010.6.25二诊：心悸，水肿已好转，白带仍多，腰疼。 当归12g，白芍15g，川芎12g，泽泻15g，白术15g，茯苓15g，车前子15g，牛膝15g，桂枝10g，杜仲15g，川断15g，山药12g，白芷9g，五剂。 2010.7.8三诊：前诉症状均好。唯有腰疼如折，与天气无关。膝关节也疼，汗多怕风，大便不畅，无腹胀，食欲好，面色黄，舌体胖大，脉虚弱。 黄芪15g，防己12g，桂枝12g，当归15g，川芎12g，白芍15g，泽泻15g，白术30g，茯苓15g，党参12g，杜仲15g，川断15g，寄生15g，五剂。 2010.7.15四诊：腰腿仍疼痛，了解到患者腿好抽筋，舌下静脉迂曲。 白芍30g，甘草10g，桂枝12g，茯苓15g，桃仁15g，赤芍12g，丹皮12g，黄芪15g，防风12g，牛膝30g，白术12g，苍术12g，独活12g，五剂。 2010.7.20五诊：腰腿疼痛若失，又与前方五剂。 |
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