【专家视角】 特应性皮炎的诊断标准发展及评价

?????

任何一种需要建立诊断标准的疾病，一定是有多种表现的异质性疾病，如系统性红斑狼疮、白塞病等。特应性皮炎（atopic dermatitis，AD）是一种异质性疾病，该病也称特应性湿疹（atopic eczema，AE），其异质性首先是皮损表现多种多样，有屈侧皮炎、手足皮炎、痒疹样皮疹、泛发性湿疹等，其次，患者还可能有其他特应性疾病，如过敏性鼻炎、哮喘，还可伴有外周血嗜酸性粒细胞升高、血清IgE水平升高、抗原特异性IgE阳性等，家族成员中也常有过敏性疾病史。正是由于这种复杂性和异质性，使得制定AD诊断标准成为必要。

特应性皮炎的诊断标准发展及评价

张建中

作者单位：北京大学人民医院皮肤科

国际上第一个AD诊断标准是1980年的Hanifin & Rajka标准，在之后的30多年里，已有十多个诊断标准相继发表，每个标准各有特点。现对目前国际上几个主要AD诊断标准做一简要回顾与评价。

一、Hanifin & Rajka标准

1979年，在奥斯陆召开了AD国际研讨会，Hanifin和Rajka于1980年总结了该会议成果，首次提出了AD的诊断标准［1］。该标准包括4条基本特征和23条次要特征：基本特征：①瘙痒；②典型的皮疹形态和分布：成人屈侧苔藓化或条状表现，婴儿和儿童面部及伸侧受累；③慢性或慢性复发性皮炎；④个人或家族特应性疾病史（哮喘、过敏性鼻炎和AD）。

次要特征：①干皮症；②鱼鳞病/掌纹症/毛周角化症；③即刻型（Ⅰ型）皮试反应；④血清IgE增高；⑤早年发病；⑥皮肤感染倾向（特别是金黄色葡萄球菌和单纯疱疹）/细胞介导免疫受损；⑦非特异性手足皮炎倾向；⑧乳头湿疹；⑨唇炎；⑩复发性结膜炎；11Dennie?Morgan眶下褶痕；12圆锥角膜；13前囊下白内障；14眶周黑晕；15苍白脸/面部红斑；16白色糠疹；17颈前皱褶；18出汗时瘙痒；19羊毛与脂类溶剂不耐受；20毛周隆起；21食物过敏；22病程受环境/情绪因素影响；23白色划痕征/延迟发白。

符合基本特征中3条或3条以上，加次要特征中3条或3条以上即可诊断。Hanifin & Rajka标准实际上是AD几乎所有临床表现的汇总，达27条之多，从中选出了4条基本特征。该标准对AD的诊断产生了深远影响，被欧洲过敏与临床免疫学会/美国过敏、哮喘与免疫学会（EAACI/AAAAI）指南［2］以及欧洲皮肤性病学会特应性皮炎工作小组（ETFAD/EADV）指南［3］推荐。有学者认为，Hanifin & Rajka标准是AD诊断的“金标准”。有研究显示，Hanifin & Rajka标准的敏感性为87.9% ~ 96.0%，特异性为77.6% ~ 93.8%［4］。这一标准的内容成为制定其他AD诊断标准的重要参考。但由于该标准内容较多，不易记忆，部分特征出现频率并不高（如圆锥角膜，前囊下白内障），有的主观成分较多或特异性稍差（羊毛与脂类溶剂不耐受、病程受环境/情绪因素影响），有的难以界定（如细胞介导免疫受损），因此主要用于临床研究。

二、康-田标准

1986年，我国康克非和田润梅两位学者对Hanifin & Rajka标准进行了修订，提出了康-田标准［5］，内容如下。基本特征：①瘙痒性、慢性、复发性皮炎在婴儿、孩童期主要分布于面及四肢伸曲侧，表现为炎性、渗出性、湿疹性皮损，青少年后主要分布于四肢屈面及（或）伸面，表现为苔藓化；②个人或家庭中的遗传过敏史（哮喘、过敏性鼻炎、AD）。次要特征：遗传相关：①早年发病；②干皮症/鱼鳞病/掌纹症。免疫异常相关：③Ⅰ型反应有关的：过敏性结膜炎/食物过敏/外周血嗜酸性粒细胞增高/血清IgE增高/Ⅰ型皮试反应阳性；④免疫缺陷相关：皮肤感染倾向（金黄色葡萄球菌和单纯疱疹）/细胞免疫损伤。生理及/或药理学异常相关：⑤面部苍白/白色皮划痕/乙酰胆碱延迟发白；⑥毛周隆起/非特异性手足皮炎/眶周黑晕。凡具有基本特征者或基本特征中第1项加次要特征中任何3项者（每1项中任何一点）可诊断为AD。

该标准对Hanifin & Rajka标准的基本特征进行了合并，删减了一些特异性不高的次要特征，并根据遗传、免疫、生理和/或药理学改变将次要特征进行了分类，因此较Hanifin & Rajka标准更有条理性，便于临床操作。该标准是第一个由我国学者提出的AD诊断标准，对于推动我国AD研究发挥了重要作用，但该标准的项目仍然较多，达17项。此外，对于AD的诊断规定了两种情况，第一种是满足两条基本特征，第二种是1条基本特征加3条次要特征，这样不易记忆和应用，因此，也主要用于临床研究和流行病学研究。

三、Williams标准

1994年，英国特应性皮炎诊断标准工作小组对Hanifin & Rajka标准进行了进一步简化，提出了Williams标准［6?8］，也称英国标准，内容如下：必须具有皮肤瘙痒史，加以下5条中的3条或3条以上：①屈侧皮肤受累史，包括肘窝、腘窝、踝前或颈周（10岁以下儿童包括颊部）；②个人哮喘或过敏性鼻炎史（或4岁以下儿童的一级亲属特应性疾病史）；③全身皮肤干燥史；④可见屈侧湿疹；⑤2岁前发病（4岁以下儿童不适用）。

Williams标准保留了Hanifin & Rajka标准基本特征中的瘙痒、个人/家族特应性疾病史及屈侧皮炎，基本舍弃了次要特征（仅包含1项，即可见的屈侧湿疹）。该标准仅6条，内容简单，敏感性与特异性均较高，发表后皮肤科临床研究以及流行病学调查等应用较多。但该标准过于强调“屈侧皮炎”和“2岁前发病”，使得在成人AD的诊断中敏感性有所降低。

四、儿童哮喘与过敏国际研究协作组（The International Study of Asthma and Allergies in Child?hood，ISAAC）标准

1995年，ISAAC提出了基于问卷的诊断标准［9］，该问卷针对13 ~ 14岁以及6 ~ 7岁两个年龄组患儿提出了两个不同问卷，作为AD诊断标准。

ISAAC标准要求符合以下3条即可确诊AD：①持续6个月以上的瘙痒性皮疹；②近12个月内瘙痒性皮疹史；③瘙痒性皮疹的典型部位。该标准以患者为中心设计，简单方便，容易理解和操作，适合大规模流行病学调查，也在很多儿童AD流行病学研究中得到了应用。但该标准仅针对儿童，对于成人是否适用目前尚未得到验证。

五、日本皮肤病学会（Japanese Dermatological Association，JDA）标准

JDA于1994年制定了日本AD标准，只选取了Hanifin & Rajka标准基本特征中的3条，完全摒弃了次要标准［10］，该标准于2008年进行了部分修订［11］，修订后的JDA标准共3条：①瘙痒；②皮损的典型皮疹和分布；③慢性或慢性复发性病程（婴儿期病程超过2个月，儿童期、青春期及成人期病程超过6个月）。除上述3条外，JDA标准增加了辅助诊断、合并症和鉴别诊断，划分了7个临床类型。辅助诊断为：①家族史（支气管哮喘，过敏性鼻炎和/或过敏性结膜炎，特应性皮炎）；②合并症（支气管哮喘，过敏性鼻炎和/或过敏性结膜炎）；③毛囊性丘疹（鸡皮疙瘩）；④血清IgE增高。 

JDA标准是目前最为简便的诊断标准。但该标准有些宽泛，对“atopy”这一特征重视不够，虽然把家族史、本人其他特应性疾病（合并症）和IgE升高放到“辅助性诊断”内容中，但这些重要内容毕竟被排除在3条标准之外，因此特异性受到一定质疑。

六、千禧年标准

1998年，Bos等提出了千禧年标准［12］。该标准强调了特异性IgE的重要性，具体内容如下。

必要条件: 存在过敏原特异性IgE：曾经存在、现在可见的或预计会出现的；外周血（RAST，ELISA）或皮肤中存在（皮内试验）。临床特征：①湿疹的典型分布及形态学特点：婴儿、儿童或成人型；如果分布不典型，需排除其他疾病（汗疱疹，接触性皮炎，接触性荨麻疹）；②瘙痒；③慢性或慢性复发性病程。千禧年标准要求患者符合必要条件以及3条临床特征中的2条或2条以上即可诊断。千禧年标准强调了AD发病相关的免疫学指标IgE的重要意义，是第一个将实验室检查作为必要条件的标准。

七、张氏标准

2016年，基于对2 662例中国慢性湿疹/AD患者的研究，借鉴国际上现有的AD诊断标准，提出了AD诊断的“中国标准”［13］（张氏标准）。该标准包括3条：①病程 > 6个月的对称性湿疹；②特应性个人史和/或家族史；③血清总IgE升高和/或外周血嗜酸性粒细胞升高和/或过敏原阳性（过敏原特异性IgE检测2级或2级以上阳性），第1条加上第2条或第3条即可诊断。其中，特应性个人史是指曾经或现在患过敏性鼻炎、哮喘或过敏性结膜炎等特应性疾病；特应性家族史是指3代以内的亲属中有湿疹/AD、过敏性鼻炎、过敏性哮喘或过敏性结膜炎等病史；需排除药疹、高IgE综合征、WAS、嗜酸性粒细胞增多综合征及皮肤淋巴瘤等疾病。

张氏标准的特点是仅有3条，简便易记，便于临床应用，此外加入了实验室检查项目，使诊断有了客观评价指标。通过在2 662例成人皮炎/湿疹患者的应用，该标准的敏感性高于Hanifin标准、Williams标准，缺点是仅适用于成人和青少年，且需要进行实验室检查。目前国内多家医疗单位正在对该标准进行验证。

八、评价

以上是目前国际上主要的几个AD诊断标准。 从湿疹、神经性皮炎、Hebra痒疹、素质性湿疹到特应性皮炎，100多年来，人们对AD的认识逐步深化，从最初的临床形态描述到与遗传的关系再到与IgE、嗜酸性粒细胞的关系，继而与Th2和皮肤屏障功能的关系，一步步接近AD的实质。体现在诊断上不断有新标准提出，30多年来共提出了十多个标准，总的趋势是逐步简化，可见AD的诊断还没有“金标准”。有学者甚至提出“有经验的专家的诊断是最好的标准”这样的观点［4］。

对于任何一种异质性疾病，制定诊断标准的目的，一方面是为了临床诊断的一致或基本一致，另一方面也要尽可能反映疾病的本质。因此在制定标准中，既要有临床指标，也要有实验室指标。在这一点上，千禧年标准和张氏标准可能更有特色。

在我国教科书中，湿疹和特应性皮炎为并列的两个疾病，我国有的学者认为湿疹和特应性皮炎是两种疾病，也有的学者认为，湿疹中的大部分患者就是特应性皮炎，这种学术观点的差异和争论是正常的，不同观点只有不断交流、碰撞，才能够逐步接近和达到一致。国际上也将皮炎（湿疹）分为“特应性”（主要以IgE介导）和“非特应性”，其中“非特应性”皮炎可能就是我国部分专家认为的“湿疹”。大部分学者认为，AD的诊断一定要反映“atopy”这一特点，有些标准对这一条注意不够，易引起质疑。有一点需指出，我国教科书中的湿疹与国外教科书中的湿疹也有差异，我国的湿疹是一个疾病诊断，而国外的湿疹主要是指有渗出倾向的皮疹和海绵形成等病理变化的描述。

由于AD的异质性，人们尝试在诊断的基础上进一步划分亚型，如以年龄划分为婴儿AD、儿童AD、成人AD，以有无皮肤外器官受累分为单纯性AD和混合性AD，以有无IgE升高或抗原特异性IgE阳性分为外源性AD和内源性AD等，甚至还有根据临床遗传学标志进一步分型的，这样有利于对AD的精细认识和诊断，也有利于AD的个体化治疗。

参    考    文    献（略）