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张怡堃，解放军306医院，血液肿瘤科，血液组 近年来，随着恶性肿瘤发病率的逐年增高以及肿瘤诊断技术的进步，临床发现许多恶性肿瘤患者除原发肿瘤所致的相关症状外，还常常伴有血液系统疾病的症状，如贫血、血栓、血小板异常以及白细胞异常升高等等。其中白细胞的异常升高常常被误认为是白血病，而实际上这是恶性肿瘤的另外一种特殊症状，称为肿瘤的类白血病反应( leukemoid reaction, LKR)或肿瘤相关性白细胞增多症(Tumor-Related Leukocytosis TRL)。由于类白血病反应无特异性临床症状常常被混淆或忽视，但恶性肿瘤患者出现类白血病反应却具有明确的警示意义，常常提示肿瘤的骨转移、骨髓浸润及进展迅速，预后不佳。那么什么是肿瘤的类白血病反应？其临床特点又是什么？ 一、 类白血病反应的定义 类白血病反应是继发于某种疾病的一种临床综合征，又称白血病样反应。是指机体受到某种刺激时而发生的外周血白细胞数显著增多的同时（ 常超过50×10^9/L）伴一种或多种幼稚细胞出现为主要特征的类似白血病的反应，但临床和病理检查各器官和组织均无白血病细胞浸润。 约44％左右的恶性肿瘤患者可伴类白血病反应，多见于肺癌、胃癌、乳腺癌、食管癌、胰腺癌、宫颈癌、大肠癌、肝癌等实体肿瘤，也可见于多发性骨髓瘤、非霍奇金淋巴瘤等。该综合征既可呈急性，亦可为慢性。男：女=3．3：1；按细胞类型的不同，可分为中性粒细胞性、嗜酸粒细胞性、嗜碱粒细胞性、单细胞性、淋巴细胞性、红白血病性及混合细胞性LKR等。以中性粒细胞型白细胞增多最常见，约87．8％，嗜酸性粒细胞型占8．8％，单核粒细胞型占2．7％、红白血病型占O．7％。 二、 类白血病反应的诱因 类白血病反应可由不同病因所引起，肿瘤只是其中一部分原因。除此之外，还包括:①急、慢性细菌、真菌、螺旋体、立克次体和原虫感染及活动性结核病等；②炎症性疾病；③自身免疫性疾病；④组织坏死与过敏反应；⑤血液病(严重溶血、大失血后、溶血性输血反应、多发性骨髓瘤、淋巴瘤和传染性单核细胞增多症等)；⑥药物与毒物；⑦代谢性疾病；⑧细胞因子(粒细胞集落刺激因子、粒细胞一巨噬细胞集落刺激因子)的应用；⑨病理生理因素(如妊娠、分娩、外伤、惊厥)。约20%孕妇于妊娠末3月或分娩后，虽无感染的证据，也可发生中性粒细胞性类白血病反应，但多无脾肿大和贫血，机制未明，往往于数周内即可消失。 三、 类白血病反应的临床特点 1. 类白血病反应的临床表现无特异性，完全是原发疾病的临床表现特点，男性多于女性，尤其是老年男性； 2. 外周血象酷似白血病表现。白细胞总数高达50×10^9/L一100×10^9/L，但超过100×10^9/L者罕见；外周血中性粒细胞的绝对值等于或超过50×10^9/L，且以中性粒细胞增多为主，伴或不伴核左移，可检出中性中、晚幼粒细胞(0.10左右)甚至原粒和早幼粒细胞(0.01-0.02); 血红蛋白可下降，血小板及红细胞多正常。少数患者白细胞总数正常甚至降低，但血片内可见中性中、晚幼粒细胞甚至原粒与早幼粒细胞，就称为白细胞不增多性中性粒细胞性类白血病反应。 3. 病人胸骨均无压痛，无肝脾肿大，皮下结节等白血病的临床表现。 4. 类白血病反应患者骨髓细胞学检查特点。骨髓涂片示粒系增生异常活跃的同时伴显著的中毒性改变，成熟中性粒细胞内易见中毒性颗粒（重度感染所致者），空泡变性和杜尔(Dohle)小体，伴明显的核左移，粒系前体细胞增多，嗜酸粒细胞和嗜碱粒细胞不增多:红系细胞正常或轻度受抑制。幼红细胞铁颗粒减少，但慢性感染时铁储量增加。当外周血小板增多时，骨髓象内巨核细胞数亦可增多。在重症感染患者中，骨髓象内示巨噬细胞增多的同时，常可伴明显的感染相关性噬血细胞综合征:在与结核感染相关的LKR，骨髓涂片内常示储铁增多和巨噬细胞增多，且易检出噬血细胞现象，使用抗酸染色(Ziehl-Neelsen)等特殊染色易检出结核杆菌。 5. 类白血病反应患者骨髓病理学检查特点。增生活跃或异常活跃，粒系细胞/红系细胞的比值增高，但一般达不到白血病的水平；粒系细胞增生明显并伴有‘核’左移”(感染者)，前体细胞数增多，细胞发育与成熟有序，结构与排列正常良好；红系细胞红系细胞正常或轻度受抑制；巨核细胞数量增多，但形态与定位无明显异常，易见‘裸核”巨核细胞。浆细胞数正常偶见双核型浆细胞。骨髓基质可见静脉窦增多，出现胶状变性区，慢性感染者局灶性网状纤维增多。 6. 抗生素治疗血象无明显下降趋势或无效，反复血培养均阴性； 四、 类白血病反应实验室检查 对可疑类白血病反应的患者，为查找病因和正确诊断与鉴别，实验室检查必须包括以下项目:外周血涂片;骨髓涂片细胞形态和骨髓切片病理组织学检查;中性粒细胞碱性磷酸酶积分测定;细胞遗传学检查(尤其Ph染色体);分子遗传学(BCR-ABL融合基因)检查;与基础疾病相关的各种检查。 五、 类白血病反应的诊断 1、 病因去除后，血常规及骨髓象逐渐恢复正常； 2、 外周血细胞可见细胞有中毒颗粒、空泡和异常的核分裂； 3、 骨髓象除增生和核左移外，无明显的白血病改变； 4、 全身各脏器无白血病细胞浸润，无髓外造血现象； 5、 中性粒细胞碱性磷酸酶活性增高；白细胞无染色体异常。 符合以上条件的病例可以诊断为类白血病反应。 六、 肿瘤患者发生类白血病反应的机制 1． 肿瘤自分泌的造血因子刺激白细胞升高； 2． 肿瘤的骨及骨髓浸润会分泌一些刺激性因子刺激白细胞增多； 3． 肿瘤细胞作用于巨噬细胞产生造血因子促进粒细胞分化和增值，使释放入外周血液的粒细胞增多； 4． 骨髓干细胞可能同时是肿瘤干细胞的发源。因此，肿瘤在转移过程中可能会分化出一些血细胞，其中包括白细胞，而发生类白血病反应； 5． 机体对癌细胞的反应以及癌细胞本身的坏死也会引起外周血白细胞计数增多。 七、 类白血病反应的治疗 1. 类白血病反应本身不需要治疗，但应积极治疗原发病，尽早去除病因。 2. 在治疗原发病的过程中，应尽量避免使用有可能引起类白血病反应的药物，例如：部分抗结核药物、卡马西平、氯氮平、及丹参、双黄连、清开灵等 3. 白细胞总数过高者给予抗生素、补液及降低血液黏滞度治疗。 |
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