写在前面的话 十多年前，我在贵州省独山县一家公立中医院上班。 我在的是医院的大内科住院部，我们主任姓都，我看他像看一座高山一样。 那时医院条件很简陋，还没有引进CT机，磁共振，所以很多疾病的诊断得依赖医师的四诊合参和体格检查。 都主任是中医出身的，但西医功底非常好，我们医院心电图室的医师，也经常向他请教心电图。 他经常用中药解决一些危急重症，当患者不大便而高热时，当患者上腹急痛时，在做足西医检查的同时，他会嘱咐我们，上中药，如果患者能服，就服用，处于昏迷中，就胃管给药，或者中药灌肠。 在我的记忆中，不管患者西医诊断是什么，肝硬化腹水，急性脑梗死，脑溢血，急性胰腺炎，有是证，则用是方，很多时候，几剂中药下去，便转急为安，从昏迷中苏醒了过来。 那时我以为这是“常规诊疗”的一部分，后来我才知道，敢这样用药，需要怎样的功底和勇气。 他对中医的方剂烂熟于心， 曾有几个年轻大学生不服气和他比拼背汤头，结果他不仅能“倒背如流”，而且把伤寒论原文的比例也背了出来，结果几个大学生汗流浃背而归。 后来，都主任因一些原因卸任了大内科主任，成为了一名门诊医师。 我也因为一些原因离开了那家医院，我常觉得遗憾，没有机会再观摩先生的用药，特别是面对“危急重症”时的中医用药，即使是更高等级的医院，敢这样用药的主任也寥寥无几，即使有能力，囿于严厉的“医疗规范”，他也不敢这样用。 现在中医直面急腹症的机会，越来越少了。中医很多时候沦为了一种对慢性病进行调理的方法。其实经方本就是一种对危重病情进行有效干预的方法。 写这么多，是想说，擅用中医，中药的老师，不一定是在北上广的大医院里，很可能他们藏匿在你身边的卫生院，县医院中，就在你的身边。 从大柴胡汤开始 要理解中医是如何治疗急腹症的，可以从理解“大柴胡汤”开始。 这个方子可用于“少阳病”转“阳明病”之际，我们可以把它看着是“阳明腑实证”的雏形，同时还具有少阳证的一些特点。 在这个方子中，我们用来治疗“阳明腑实证”的药物，已开始陆续登场。 如何理解“大柴胡汤”呢？我们还是先上图。 如上图所示，剑突下，胃上皖满痛①，同时兼有胸胁满痛②、③，我们就可以朝大柴胡汤证考虑。 所谓胃上皖满痛，就是剑突下，胃上部有塞满了东西的感觉。它和“半夏泻心汤证”，和心下痞的区别是，腹壁比“半夏泻心汤证”更紧张。而且用手按压该部位时，患者疼痛明显，不过还没有到“心下硬而实满”的地步，也没有大热，尚属于胃实轻症，不可峻下。 同时还伴有胸胁苦满。所谓胸胁苦满，就是患者自我感觉从胸至胁下塞满了东西，非常难受。医师检查的时候，用食指，中指，无名指探巡按压季肋下，会有抵抗感，和重胀感。当然这不一定，以患者的自我认知为主。 这儿说的是主症，再说说兼症，兼症就是有可能出现，但不一定出现的症状： 这些症状可能出现，但不一定出现，所以要以主症为用药指标。 现在我们来看看大柴胡汤的方药和用法：
在这个方子中，枳实顺气导滞，配芍药可以缓解患者腹肌紧张。 柴胡，黄芩可以解除胸胁，心下的邪热，又可除痞满。 半夏，生姜可止呕，又可化心下痰饮。 大枣，生姜这个药对，大家已经很熟悉了，可以守护胃气，守护胃津，以使寒凉之品不伤胃。 这个方子中，最关键的药物是大黄。腑气不通则痛，大黄有很强的下气，行瘀，止痛作用，用于泻下时不宜久煎。 一般而言，我喜欢从3克开始往上用，3克不行则6克，再不行，则可以到12克以上。 若患者，腹痛减轻，出现腹泻，则可以停用大黄。 若煎熬来不及，可以用大黄的“中药配方颗粒”，或大黄粉。 若腹痛仍不止，大便不下，则需要进一步考虑是不是大承气汤证了。 一般来说这个方子应当用于体格于体力比较充实的患者，若是体力比较虚弱，怕冷的患者，可以用大黄附子汤加减。 让我们下期再聊。
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