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宫颈锥切已经广泛应用于宫颈癌前病变的治疗，尤其是宫颈电环切除术（LEEP），而临床上宫颈锥切应该包括治疗性锥切和诊断性锥切，所谓治疗性锥切就是已经通过病理活检证实是宫颈癌前病变，希望通过手术切除病灶达到治疗效果；而诊断性锥切是临床上通过宫颈细胞学或阴道镜等检查高度怀疑在宫颈管内存在病变，希望通过宫颈锥切明确诊断。在锥切范围和锥切手法上两者应该有所区别。 1. 诊断性宫颈锥切指证： 治疗性锥切已经不需要叙说，诊断性锥切的指证应该去思考和确认，英国的《阴道镜检查和宫颈筛查项目管理》指南对于诊断性切除有明确的指证： (1) 大部分宫颈阴道部被高级别病变覆盖； (2) 阴道镜下为低度病变而细胞学为高级别病变以上； (3) 病变延伸至宫颈管内，应切除足够范围的组织。 主要是上述情况下点活检不能提供可靠的信息，这最常见于细胞学诊断或阴道镜考虑为高级别病变时。 国内专家和专业书籍对诊断性锥切的指证为： (1) 细胞学HSIL，阴道镜阴性或不满意； (2) 病灶位于颈管内，超出阴道镜检查范围； (3) 细胞学比阴道镜或活检结果高2级； (4) 颈管搔刮结果为CIN或不能确定； (5) 细胞学提示腺上皮异常或可疑腺癌； (6) 宫颈活检可疑微小浸润癌； (7) 细胞和阴道镜怀疑浸润癌，活检不能证实。 总而言之，宫颈诊断性锥切主要用于宫颈细胞学筛查、阴道镜检查和临床高度可疑宫颈尤其是宫颈管内病变，或者活检怀疑微小浸润癌，需要通过锥切达到大块组织切除以明确诊断，以利于后续治疗方案的制定。当然，如果锥切病理结果是癌前病变且切缘阴性者无疑可以同时达到治疗的目的。 2. 诊断性宫颈锥切术式： 既然是为了诊断，那么当宫颈活检为可疑微小浸润癌就应该切除足够大块的组织，且手术中应确切止血，可考虑缝扎止血为宜，不主张过多使用电凝止血。避免过多电凝是为后续可能需要二次手术比如子宫切除或宫颈癌根治术留有余地，减少因过多电操作导致的盆腔充血水肿，利于后续临床处理。 假如是考虑宫颈管内病变，则需要诊断性切除达到足够深，往往有些医生以为诊断性锥切就浅浅地切一下，这样就难以达到诊断的目的了。下面为2个案例分享。 案例1. 47岁，TCT：HSIL，HPV：58型阳性，阴道镜：3型转化区，宫颈表明较多半透明的纳囊，扩张宫颈管见宫颈管内有淡醋白上皮，且用小棉签可带出破碎的细胞上皮碎屑，高度怀疑宫颈管内高度病变。 诊断性LEEP后病理：分2层切除深度达1.8cm，宫颈锥切物：8、9点CIN3累及腺体，1-7点、10-12点为CIN1，以上切缘均未见CIN；宫颈管锥切物：广泛CIN3累及腺体，其中1、4、8、9、12点切缘可见CIN3，其中3点未见CIN；宫颈管搔刮物：CIN3。 案例2. 30岁，孕3产1，TCT：HSIL，HPV：阳性，宫颈活检：CIN2-3，可疑早期微小浸润癌。阴道镜：宫颈2型转化区，宫颈管深部可见增厚醋酸白色上皮，且触之上皮易脱落出血。 诊断性LEEP，分三层切除，切除深度2.5cm。 诊断性切除术后病理：宫颈表面锥切物：9-12点CIN3累及腺体，切缘阴性，0-9点：中分化鳞癌，脉管内见癌栓；宫颈管浅部：9-12点未见CIN，0-9点：中分化鳞癌，脉管内见癌栓；宫颈管深部：0-3、6-12点中分化鳞癌，脉管内见癌栓，3-6点慢性宫颈炎，见个别孤立的异型细胞癌巢；宫颈管搔刮物：HSIL/CIS；宫腔搔刮物：子宫内膜呈增生期改变。 这2个案例，其细胞学结果显示高级别病变，但阴道镜检查评估宫颈表面没有明显高度异常表现，主要在观察宫颈管深部有可疑严重病变存在可能，所以锥切需要切除足够的深度才能达到明确诊断，有些时候甚至需要同时做子宫分段诊刮。 对于宫颈诊断性锥切需要考虑和关照的事情更多，切除需要足够深度，良好止血，还要为后续进一步处理留有余地，就我个人经验而言，LEEP可以切除更深的部位，只要掌握电流电压，其组织的热损伤不影响病理判断，如上面的标本，组织表明呈浅淡黄白色，切除创面没有活动性出血，就能达到满意效果了，应高度重视诊断性宫颈锥切，切除组织的病理诊断评估是锥切的目的。 转载请注明出处及原创作者
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