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作者：杨娅 单位：首都医科大学附属北京安贞医院 【病史】患者，男性，75岁。反复发作胸痛、胸闷5年，加重1月。 【体格检查】心率82次/分，血压110/60mmHg。心尖部闻及II级收缩期杂音。 【超声心动图】 左心扩大，左室心尖部局部向外膨出，膨出范围3.5x4.8cm。该部位室壁变薄，呈矛盾运动； 四心腔、两心腔和三心腔切面于心尖部均见向外膨出的瘤样结构，其内未显示异常回声（图1-图6）。旋转探头并改变扫查方向仔细探测在心尖部室壁瘤内显示中等强度的回声团块，于左室心尖短轴切面在心尖部室壁瘤内明确显示团块回声，形态不规则，无明显运动（图7-图10）。 EF为38%。 CDFI：二尖瓣见少量反流信号，二尖瓣口血流频谱E＜A。 【超声提示】 节段性室壁运动异常 左室心尖部室壁瘤形成并血栓 二尖瓣反流（轻度） 左心功能减低  图1 四心腔切面：心尖部均见向外膨出的瘤样结构，其内未显示异常回声  图2（动态）四心腔切面  图3两心腔切面：心尖部均见向外膨出的瘤样结构，其内未显示异常回声  图4（动态）两心腔切面  图5 三心腔切面：心尖部均见向外膨出的瘤样结构，其内未显示异常回声  图6 （动态）三心腔切面  图7 两心腔切面：显示心尖部瘤样结构的异常回声  图8（动态）两心腔切面  图9 左室心尖短轴切面：心尖部室壁瘤内明确显示团块回声  图10（动态）左室心尖短轴切面 【鉴别诊断】 主要是真性室壁瘤与假性室壁瘤的鉴别： 1. 真性室壁瘤又称解剖性室壁瘤 （1） 多在透壁性心肌梗死基础上发生，坏死心肌由纤维结缔组织所代替； （2） 瘤体壁薄，由心肌构成。分界清楚，心内膜肌小梁消失的向外呈囊状、或不规则的瘤样膨出，瘤壁可有钙化； （3） 膨出的室壁运动可消失或反向运动； （4） 瘤径宽，瘤颈与最大囊腔径比值大于0.5(0.5-1)； （5） 瘤内可伴血栓形成。 2. 假性室壁瘤心室游离壁破裂后由心包及血栓包裹血液形成一个与左室腔相交通的囊腔。特点如下： （1） 室壁连续性突然中断； （2） 心腔外囊状无回声区，瘤体为心包、血栓等组织构成； （3） 瘤径狭窄，瘤颈与最大囊腔径比值小于0.5； （4） 彩色多普勒可见血流在破口处往返于心室腔与瘤腔之间； （5） 收缩期左室腔变小而假腔常常增大。 【分析讨论】 室壁瘤 室壁瘤发生在透壁性梗塞伴全层疤痕形成的心肌节段。 室壁瘤多见于前降支供血的心肌节段，多发生在前壁梗塞，以心尖部最为常见。 右冠状动脉供血的心肌节段也可发生，如下壁梗塞也可产生室壁瘤。 较少见于左旋支供血的心肌节段。 血栓形成 心肌梗塞最常见的并发症之一。 最常见于室壁瘤处，尤其是心尖部室壁瘤的部位； 若无室壁瘤形成，则发生在心梗部位，以心尖部最为常见。因此若怀疑有附壁血栓时应仔细探查心尖。 【病例启示】 本病例在常规四心腔、两心腔和三心腔切面于心尖部室壁瘤处未显示异常回声。旋转探头并改变扫查方向仔细探测在心尖部室壁瘤内显示中等强度的回声团块，于左室心尖短轴切面在心尖部室壁瘤内明确显示团块回声。说明多切面观察观察的重要性。不应只固定观察标准切面，应采用多切面包括非标准切面充分显示室壁瘤及其内的结构，血栓才不漏诊。 |
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