M.机械通气 & N.镇静与镇痛 & O.控制血糖

M.机械通气

1.推荐脓毒症所致ARDS成人患者应设置目标潮气量为6ml/kg预测体重（PBW），而不是12ml/kg（强推荐，高质量证据）。

2.推荐脓毒症所致严重ARDS成人患者平台压高限目标设置为30cmH2O（强推荐，中等质量证据）。

理论基础：此项推荐意见与先前版本指南相比并未改变。需要注意的是指导作出推荐意见的研究是根据欧美联席会议制定的ALI和ARDS诊断标准来纳入患者的。在本文中，我们使用了2012年柏林标准中的轻、中、重度ARDS（分别为PaO2/FiO2≤300、≤200、≤100mmHg）的概念。数个多中心随机研究评价了ARDS患者治疗中通过降低潮气量来限制吸气压力的效果。这些研究得出了不同的结果，这可能是由于各研究中治疗组或对照组气道压力标准设置差异所导致的。数项meta分析显示，使用限制压力和潮气量的通气策略，可改善ARDS病死率。

关于ARDS限制潮气量和压力通气策略的最大样本量研究显示，与12ml/kg的潮气量相比，6ml/kg潮气量且目标平台压≤30cmH2O可使病死率下降9%。众多研究结果均支持ARDS患者使用肺保护通气策略，这一观念已获得广泛认同。当然，每个ARDS患者确切的潮气量水平需要根据诸多因素来调节，如平台压、呼气末正压（PEEP）、胸腹腔顺应性以及患者吸气努力。存在严重代谢性酸中毒、高分钟通气量、身材矮小患者的潮气量调节需要额外注意。一些医师认为只要平台压≤30cmH2O，超过6ml/kg的通气条件也是安全的。平台压的上限值需要根据患者吸气努力来确定。与完全被动呼吸的患者相比，呼吸运动活跃者可能产生更高的跨肺压。相反，胸腹壁僵硬、平台压升高的患者由于跨肺压降低，有可能耐受30 cmH2O以上的平台压。一项回顾性研究发现更低的平台压与住院病死率下降相关，认为应降低潮气量使平台压低于30cmH2O。一项患者水平中介效应分析显示，无自主呼吸的患者，潮气量所导致驱动压（平台压-PEEP）低于12-15cmH2O可获益。根据驱动压来滴定潮气量的效果经未来研究确认后，预计可获推荐。

ARDS治疗中应避免大潮气量及平台压升高的情况。临床医师应在通气开始1-2小时内降低潮气量来达到小潮气量目标（≈6ml/kg预测体重），同时使吸气末的平台压≤30cmH2O。当潮气量已达到6ml/kg的水平而平台压仍超过30cmH2O，应当将潮气量继续下调至4ml/kg。为维持分钟通气量，在潮气量减小过程中应增加呼吸频率（最大不超过35次/分）。使用潮气量和压力限制通气策略的患者，即使呼吸频率已达到高限，仍可能存在高碳酸血症。在没有禁忌征（如颅高压，镰状细胞危象）的情况下，患者应能耐受高碳酸血症。

在遵循肺保护的原则下，没有哪种单一的通气模式（压力控制，容量控制）优于其他模式。

 

3. 建议对于脓毒症所致的中重度成人ARDS使用高PEEP，而非低PEEP（弱推荐，中等质量证据）。

理论基础：对于ARDS患者，升高PEEP可以将参与气体交换的肺单位打开。气管插管或面罩吸氧的患者应用PEEP后均能使PaO2升高，动物实验中，高PEEP能够防止呼气末肺泡塌陷，最大程度地减少高平台压所致的肺损伤。在3项大型多中心试验及一项初步试验中，给予小潮气量的同时分别使用高PEEP及低PEEP，均未显示出是获益还是有害。一项患者分层的meta分析显示，高PEEP不能使所有ARDS患者获益；但能够降低中重度ARDS(Pao2/Fio2 ≤200 mm Hg)而非轻度ARDS患者的病死率。对两个有关PEEP的随机试验进行患者分层分析提示，若升高PEEP后Pao2/Fio2也升高，则患者会有生存获益，反之则对患者有害。一项小型随机对照试验显示，调整PEEP使经食管跨肺压测定为正值能够改善患者预后，目前正在进行验证性试验。在对几乎所有实施过肺保护性通气的随机对照试验进行分析后发现，若增加PEEP能使驱动压降低，那么患者可以获益。其原因可能是PEEP增加后开放了肺单位，从而增加了肺的顺应性。

虽然中等质量证据提示高PEEP能够改善中重度ARDS患者的预后，但选择高PEEP的最佳方案仍不清楚。一种方案是根据床旁胸肺顺应性的测定结果滴定PEEP，直至顺应性最佳或驱动压最低，即反映了肺复张及过度膨胀达到一个有利的平衡。第二种方法是在潮气量为6 mL/kg PBW时上调PEEP，一直滴定到气道平台压为28 cmH2O 。第三种方法是根据PEEP/Fio2滴定表滴定出维持足够氧合所需的吸入氧浓度和PEEP。为避免出现肺不张，通常要使PEEP>5 cmH2O。

4.建议对脓毒症所致的重度成人ARDS患者使用肺复张手法。（弱推荐，中等质量证据）

理论基础：治疗重度ARDS难治性低氧血症的策略较多。跨肺压的短暂升高有助于开放复张不充分的肺泡，促进气体交换；但也会使肺单位过度充气，导致呼吸机相关性肺损伤和一过性低血压。证据表明，持续气道内正压通气（CPAP）能够改善患者的生存率(RR0.84; 95% CI 0.74–0.95)，减少严重低氧血症的抢救需求(RR 0.76; 95% CI0.41–1.40)。虽然肺复张手法最初能够改善氧合，但其作用并不持久。在肺复张的同时应用高PEEP可能使严重低氧血症患者或益，但对所有ARDS患者常规应用高PEEP的证据不足。实施肺复张手法时应密切监测患者，一旦病情恶化应及时终止。

5. 推荐脓毒症所致的ARDS患者若Pao2/Fio2比值< 150，可进行俯卧位通气（强推荐，中等质量证据）

理论基础：对于Pao2/Fio2 比值< 150的ARDS患者，在气管插管后第一个36小时内实施每天>16 h的俯卧位通气能够比仰卧位更好地改善患者生存。包括本研究在内的Meta分析证实，与仰卧位相比，俯卧位可减少患者的病死率(RR 0.85; 95% CI 0.71–1.01)并改善氧合（Pao2/Fio2比值的中位数更高[24.03]，95% CI也更高[13.3-34.7]）。大多数患者实施俯卧位通气后都能改善氧合，增加肺顺应性。虽然俯卧位通气会导致包括气管导管脱出在内的可能危及生命的并发症，但汇总分析中并发症的发生并不多(RR 1.09; 95% CI0.85–1.39)。不过，俯卧位通气会增加压疮的发生率(RR 1.37; 95% CI 1.05–1.79)，还有部分患者存在禁忌症。对于难治性低氧血症患者，气道压力释放通气和体外膜氧合可能会被有经验的医疗中心作为抢救措施。

6.对于脓毒症所致的成人ARDS患者，不推荐实施高频振荡通气（HFOV）（强推荐，中等质量证据）

理论基础：理论上讲，HFOV能够使患者获益，是一种颇具吸引力的通气模式。但近期公布了两个评估常规应用HFOV的大型RCT研究结果，其中一个由于随机分配到HFOV组的患者病死率升高而提前终止。包括最近这3个研究在内，共有5个RCT（1580名患者）调查了HFOV在ARDS中的作用。汇总分析显示实施HFOV并不改善患者的病死率（RR 1.04; 95%CI 0.83–1.31），反而延长了机械通气时间（MD,超过1.1天；95% CI 0.03–2.16），增加了气压伤(RR 1.19;95% CI 0.83–1.72)。但这些结论都是基于极低质量证据。

HFOV作为一种抢救治疗技术，其对于难治性ARDS的作用尚不清楚；但鉴于缺乏获益证据且可能对患者造成潜在伤害，因此不推荐在中重度ARDS早期应用。

7.对于脓毒症所致的ARDS患者是否使用无创通气(NIV)，无相关推荐。

理论基础：理论上讲，NIV对于脓毒症所致的呼吸衰竭患者具备一定的优势，例如能够更好地进行沟通、减少镇静剂的用量，避免插管等。但使用NIV就无法应用小潮气量或高PEEP，而这两种通气方法已被证实对轻度ARDS有益。此外，NIV的适应症如心源性肺水肿或慢性阻塞性肺病加重期应用NIV的时间都比较短，而ARDS则通常应用需要数天或数周的机械通气，延长NIV的使用时间可能导致面部皮肤溃疡、营养摄入不足等并发症，呼吸肌也无法得到休息。

几个小型RCT显示，NIV对早期、轻度ARDS或低氧性呼吸衰竭有益，但这些实验的患者群体选择性较高。最近一个大型RCT将NIV与传统氧疗或高流量吸氧在低氧性呼吸衰竭患者的应用进行比较后证实，与使标准氧疗或NIV相比，高流量吸氧能够改善90天生存率；但试验中NIV技术并不规范，且各中心的经验也不尽相同。虽然本文没有提及高流量吸氧，但该方法可能会在低氧性呼吸衰竭及ARDS治疗的推进中发挥更为重要的作用。

鉴于不确定临床医生是否能够识别可能从NIV中获益的ARDS患者，因此对这一干预措施不推荐也不反对。使用NIV治疗ARDS时建议密切监测潮气量。

8.对于脓毒症所致的成人ARDS患者，若Pao2/Fio2<150 mm Hg，建议神经肌肉阻滞剂(NMBAs)的使用不超过48h（弱推荐，中等质量证据）。

理论基础：ICU应用NMBA最常见的指征是辅助机械通气。恰当应用这类药物能够改善胸壁的顺应性，防止人机不同步并减少气道峰压。此外，肌肉麻痹后可能也会减少呼吸做功、减少呼吸肌血流从而降低氧耗。但一个严重脓毒症的安慰剂对照RCT证实，神经肌肉深度阻滞的过程中患者氧输送、氧耗及胃粘膜PH并未得到改善。

一项RCT显示，与安慰剂相比，ARDS早期、Pao2/Fio2 <150 mmHg的患者持续输注顺-阿曲库铵能够改善调整后的生存率，无器官衰竭的天数增加，且不增加发生ICU获得性神经肌肉障碍的风险。研究者给予固定的高剂量顺阿曲库铵却没有监测成串刺激，安慰剂组一半的患者至少给予了一剂NMBA。值得注意的是，治疗组和对照组都给予了容控及压力限制的机械通气。虽然本实验中许多患者似乎都符合脓毒症的诊断标准，但脓毒症或使用呼吸机患者的结果是否相似还不清楚。一个汇总分析调查了包括上述实验在内的三个试验，显示NMBAs能够改善患者生存率(RR 0.72; 95% CI0.58–0.91)，并减少气压伤的发生率(RR0.43; 95% CI 0.20–0.90)。

对危重患者进行的病例研究及前瞻性观察研究提示NMBA的使用与肌肉及神经病变存在相关性，但机制不明。RCT资料的汇总分析显示，接受NMBAs治疗不会增加患者的神经肌肉无力 (RR 1.08;95% CI 0.83–1.41)；但这些都是基于极低质量证据。鉴于这些重要结果的不确定性，专家组在权衡利弊后认为弱推荐最为恰当。若要使用NMBAs，必须确保给予患者足够的镇静镇痛；可用最近更新的临床实践指南进行具体指导。

 

9.推荐对无组织低灌注表现的脓毒症所致 ARDS 患者，采用保守性的液体管理策略（强推荐，中等证据质量）

理论基础：ARDS患者出现肺水肿的机制包括毛细血管通透性增加，静水压增加和胶体渗透压降低。一些小型前瞻性研究中纳入的危重病和ARDS患者提示，体重增加较少与较好的氧合功能相关并且能减少机械通气的时间。保守性的液体管理策略是基于CVP或肺动脉楔压的测量数据，并联合其他临床数据变量，可以使ARDS患者的液体输注量和体重增加最小化，从而减少机械通气时间和ICU住院天数，且对肾功能衰竭的发生率和病死率无影响。此策略只用于确诊为ARDS的患者，其中一部分患者在ICU期间存在休克，而保守性的液体容量的策略只能在无休克的情况下实施。

 

10.不推荐在无支气管痉挛的情况下使用β-2受体激动剂治疗脓毒症所致ARDS（强推荐，中等证据质量）

理论基础：脓毒症所致的ARDS通常其血管通透性升高，前期临床研究数据提示β肾上腺素能受体激动剂可以加速肺泡水肿的吸收。目前有3项RCT（646例患者）评价了β受体激动剂对ARDS的效果。其中两项试验是对比静脉沙丁胺醇给药方式(15 μg/kg 理想体重)和安慰剂[408, 409]，第三项研究是比较吸入沙丁胺醇和安慰剂。三项研究都进行了分组隐藏，并且其中两项研究因为无效和有害而提前中止。所有纳入此三项研究中的患者，超过半数为肺源性或非肺源性脓毒症导致的ARDS。整合后的临床数据分析提示β受体激动剂可能可以增加ARDS患者住院病死率(RR 1.22; 95% CI 0.95–1.56)，但是可以显著减少机械通气的脱离时间(MD, ?2.19; 95% CI ?3.68 to ?0.71)。β受体激动剂可以导致心律失常发生增加(RR 1.97; 95% CI 0.70–5.54)和更多的心动过速(RR 3.95;95% CI 1.41–11.06)。

对危重症患者，β-2 受体激动剂的使用有其特定的指征，如治疗支气管痉挛和高钾血症。当缺少这些指征时，我们反对以静脉注射或雾化的形式常规使用β- 受体激动剂治疗脓毒症所致的 ARDS。

 

11.不推荐对脓毒症所致ARDS患者常规使用肺动脉导管（强推荐，高证据质量）

理论基础：此推荐与前一版指南没有变化。尽管插入肺动脉导管或许可以提供有关容量状态和心功能的有用信息，但这些有利的方面可能会被错误的解读这些数据所抵消。肺动脉楔压与临床治疗反应的相关性不佳，并且缺乏肺动脉导管相关的治疗策略以证明可以改善患者的预后。整合两个多中心的随机对照研究的数据进行分析，一个纳入了676例休克或ARDS的患者，另一个纳入了1000例ARDS患者,都未能证明使用肺动脉导管的患者在病死率(RR 1.02; 95% CI 0.96–1.09)和ICU住院天数(mean difference 0.15 days longer; 95% CI 0.74 days fewer-1.03 days longer)中获益。使用肺动脉导管未能获益的结论需要放在资源需求增加的背景下考虑。尽管如此，当只能通过肺动脉导管测量的数据以获得决定性治疗方案的信息时，此类患者才是进行肺动脉置管的合适入选人群。

 

12 . 建议对脓毒症所致非ARDS的呼吸衰竭患者，使用小潮气量的机械通气(而非大潮气量) (低推荐，低证据质量)

理论基础：小潮气量(4–6 mL/kg)的机械通气策略被证实可以减少呼吸机相关性的肺损伤，使ARDS患者能够获益。但是对非ARDS患者，容量限制和压力限制的机械通气的策略能否够有相同的获益并不清楚。Meta分析证实对非ARDS患者应用小潮气量通气可以减少机械通气时程(MD, 0.64 days fewer; 95% CI 0.49–0.79)和减缓ARDS的进展 (RR 0.30; 95% CI 0.16-0.57)，而对病死率无影响(RR 0.95; 95% CI 0.64–1.41)。但重要的是，此数据的确定性仍存在一定的局限性，因为这些纳入的研究中的入选人群的异质性很大，绝大多数的是围手术期患者，很少一部分是ICU患者。小潮气量通气的腹部手术患者，其中可能包括了脓毒症的患者，提示可能会减少呼吸衰竭的发生率，减少住院时间和缩短术后脓毒症病程。只纳入危重病患者的亚组分析提示小潮气量通气策略对机械通气时程和ARDS进展的保护作用，但是此结论的准确性亦受样本量小的限制。尽管存在这些方法学方面的问题，但经过权衡利弊，总体上小潮气量通气被认为是可以让非ARDS患者受益的。

 

13. 推荐对于机械通气的脓毒症患者，应将床头保持抬高 30 - 45 度之间，减少误吸风险并防止发生 VAP (强推荐,低证据质量)

理论基础：已有研究发现半卧位可减少VAP的发病率。肠内营养会增加 VAP 的发生，50% 经肠内营养的平卧位病人会出现 VAP，相比之下，采用半卧位进行肠内营养的患者 VAP 发生率为 9%。然而该研究每天仅对患者的体位进行一次监测，床头未达预期高度的患者也不在此分析之列。而最近的一项研究没有发现平卧位和半卧位患者在 VAP 发病率之间存在差异，其半卧位组患者始终未达到预期所需的床头高度，且平卧位组的床头高度在第 7 天已接近半卧位组。在一些必要的情况下，患者需平卧以接受操作，血液动力学监测或者在低血压发作时应保持平卧。平卧位时，不应对患者进行肠内营养。自上一版指南发布后，没有新发表的文献能够提示需要改变目前的推荐级别。关于此推荐的证据级别为低级别。由于缺乏新的研究证据，以及头位的低危害性和较高的实施可行性，其实际中实施频率所达到的级别为强推荐。在亚组分析中，合并脊柱损伤的创伤患者并不做此推荐。

 

14. 当脓毒症所致的呼吸衰竭的机械通气患者达到脱机标准时，推荐使用自主呼吸试验评估脱机可能性(强推荐，高证据质量)

理论基础：自主呼吸试验包括了低水平的压力支持，CPAP(≈5 cmH2O)或使用T管。一项近期的临床实践指南中建议对急性住院的需要机械通气时间大于24h的成人患者，在初始的自主呼吸试验时使用增加吸气压力的方法，而不使用T管或CPAP法。无论是单独的研究还是整合的这些单独研究的数据分析，都提示每日自主呼吸试验可以减少入选适当的患者的机械通气时间和脱机时程。这些呼吸试验需要与自主唤醒试验联合实施。成功的实施自主呼吸试验可以增加机械通气的脱机成功率和将危害降到最小化。

 

15. 推荐对可耐受脱机的机械通气的脓毒症呼吸衰竭患者建立脱机流程(强推荐，中等证据质量)

理论基础：流程的制定可以使得临床路径得以标准化，并使得所需的治疗得以实施。这些流程可包括自主呼吸试验，逐步减少呼吸支持和计算机辅助脱机。整合分析这些研究表明与常规脱机策略相比，通过流程化的脱机模式能够缩短患者脱机时间(–39 h; 95% CI ?67 h to ?11 h)和ICU住院天数 (–9 h; 95% CI ?15 to ?2)。组间的ICU病死率(OR 0.93; 95% CI 0.58–1.48)和再插管率(OR 0.74; 95% CI 0.44–1.23) 并没有差异。

N.镇静与镇痛

1.推荐对于机械通气的脓毒症患者镇静深度应最小化，无论持续镇静还是间断镇静, 并滴定至特定的目标镇静状态(BPS)。

理论基础：在机械通气危重病人中限制镇静的使用可以缩短机械通气时间、ICU住院时间及住院时间，并可允许早期活动。虽然这些数据来源于所有危重病人的研究，我们有理由相信限制镇静将会使脓毒症病人同样获益。

有几种方案已被证实可用于减少镇静的应用并缩短机械通气时间。由护理导向的方案的包含镇静评分，可能会改善预后，但其获益度取决于当地目前的理论与实践情况。另一个系统性地限制镇静使用的选择是实施间歇镇静而不是连续镇静。在一个单中心的随机试验中，与常规治疗相比，每日唤醒与预后改善相关；然而，在一个多中心的随机对照试验中，当患者被应用一个镇静方案来管理时，每日唤醒方案并无益处，并且护士感到工作量增加。一个最近的Cochrane荟萃分析没有发现强有力的证据证实每日唤醒方案与不包含每日唤醒的镇静策略相比，可以改变危重患者的机械通气时间、死亡率、ICU住院时间或住院时间、不良事件发生率或药物花费情况；然而对这一结果的解释受到于不精确以及临床异质性的限制。另一种方案是主要单独应用阿片类药物而避免使用镇静剂，这在一个单中心试验中被证实对绝大多数机械通气患者来说是可行的并且可以使患者更快的脱离呼吸机。最后，应用短效镇静剂例如丙泊酚以及右美托咪定比应用苯二氮卓类可能有更好的预后。最近的疼痛、躁动、谵妄指南中对镇静治疗的实施提供了更多的细节，包括治疗疼痛、躁动、谵妄的非药物方法。无论哪种方法，大量间接证据证实在需应用机械通气的患者和无镇静禁忌症的患者中限制镇静可获益。因此，这应该成为任一危重患者包括脓毒症患者的最佳实践方案。

O.控制血糖

1.推荐对ICU的脓毒症患者,当连续两次血糖水平大于180mg/dL时启用胰岛素治疗, 并采取程序化血糖管理方案. 血糖控制目标为≤180mg/dL, 而不是≤110mg/dL（强推荐，高质量证据）

2.推荐每1-2h监测一次血糖直到血糖水平和胰岛素输注频率稳定后减为每4h一测（BPS）。

3.推荐谨慎解读床旁检测的毛细血管血的血糖水平，因为这种监测可能不能够准确地评估动脉或血浆的血糖水平（BPS）。

4. 如果患者有动脉置管，建议应用血糖仪床旁监测动脉血而不是毛细血管血（弱推荐，低质量证据）

理论基础：2001年的一个大型单中心随机对照试验证实强化胰岛素治疗（Leuven方案）控制血糖水平在80-110mg/dL之间可降低ICU死亡率。另一个内科患者参与的随机试验应用Leuven方案强化胰岛素治疗，在三个内科 ICU 中,预期住ICU时间增加3天；总体死亡率未降低。

自从这些研究出现后，相继出现了几个关于强化胰岛素治疗的随机对照试验和荟萃分析。这些随机对照试验混合了内科和外科ICU的病人并且发现强化胰岛素治疗不能明显降低死亡率，而NICE-SUGAR 试验证实强化胰岛素治疗增加死亡率。所有研究均报道了强化胰岛素治疗有更高的低血糖发生率（血糖≤40mg/dL）（6-29%）。几个荟萃分析证实强化胰岛素治疗在外科、内科或混合ICU病人中均不能降低病死率。由Song等人进行的荟萃分析中仅对脓毒症患者进行了评估，发现强化胰岛素治疗不能改变28天或90天死亡率，反而与更高的低血糖发生率相关。 当血糖水平大于180mg/dL时启用胰岛素方案使目标血糖控制在180mg/dL以下，这种做法来源于NICE-SUGAR试验。NICE-SUGAR试验是迄今为止最大规模的、最令人信服的关于ICU病人血糖控制的研究，包含了多个ICU、医院以及一般的患者人群。几个医学组织，包括美国内分泌医师协会、美国糖尿病协会、美国心脏协会、美国内科医师协会以及美国重症医学会，发布了关于住院患者血糖控制的一致声明。这些声明通常以血糖控制在140-180 mg/dL之间为目标。由于没有证据表明目标血糖在140-180 mg/dL与血糖在110–140 mg/dL有不同，现行的推荐意见使用较高的目标血糖水平而不是较低的更不是低血糖。更严格的血糖范围例如110–140 mg/dL，如果没有明显低血糖发生可能也适合于高度选择的特定患者。治疗应避免血糖过高（>180 mg/dL）、血糖过低级血糖大幅波动，这些情况将增加死亡率。持续输注胰岛素被认为是低血糖发生的危险因素, 尤其在中断营养的情况下。平衡营养可能与低血糖发生风险降低相关。与非糖尿病患者相比，对于糖尿病患者高血糖以及血糖波动似乎与死亡率增加并不相关。糖尿病患者、慢性高血糖患者、终末期肾功能衰竭患者或内科ICU患者相比外科ICU患者可能需要较高的血糖范围。

有几个因素可能影响床旁监测毛细血管血糖水平的精确性和重复性，包括使用仪器的类型和模式，操作者熟练程度，以及患者因素，包括红细胞压积（贫血患者的假性升高），氧分压以及药物因素。床旁监测血浆血糖水平可能不准确，通常高于真正血糖水平，尤其在高血糖、低血糖以及休克（应用血管活性药物）患者中。在一篇综述研究中发现：应用动脉血气分析仪和应用动脉血测定的血糖水平明显高于应用毛细血管血的血糖水平。

美国食品和药物管理局发表声明“危重病人不应该用血糖仪监测血糖因为结果可能不准确”，医疗保险和医疗补助服务中心也计划在危重患者中禁止应用血糖仪进行床旁毛细血管血糖监测。几个医学专家发表声明有必要暂停这个计划。尽管意图是为了保护病人免受错误的毛细血管血糖监测带来的危害，禁止床旁毛细血管血糖监测可能会带来更多危害，因为中心实验室发出结果可能比床旁血糖仪监测需要更长的时间。

一项关于12个已发表的危重病人胰岛素输注方案的综述显示胰岛素推荐剂量变化范围广，而且血糖控制方案多种多样。对静脉应用胰岛素的最佳剂量缺乏共识反应了病人因素的可变性（例如疾病严重程度，外科与内科疾病），或诊疗模式（例如喂养方式，静脉输注葡萄糖）以及产生并监测这些诊疗模式的医疗环境在这种诊疗环境下进行这些方案的开发与试验。另外，有些方案可能比另外一些方案更有效，这些方案报道的低血糖发生率的广泛变异支持这一结论。因此，应用确定的胰岛素治疗方案不仅对临床治疗很重要，而且对临床试验研究也很重要，比如避免低血糖、不良事件、试验提前终止，任何一项都是很重要的。几个研究显示计算机程序化血糖控制策略有助于血糖控制更严格，并可以降低低血糖发生风险。计算机决策支持系统和全自动闭环系统对于血糖控制是可行的,但还不是标准治疗。需要进一步对脓毒症患者进行准确且安全有效的方案、控制血糖闭环系统以及脓毒症患者人群血糖变异性方面的研究。