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“中日友好医院妇产科主任 凌斌·子宫肌瘤微创手术引发的灾难与思考,[487].医师报,2017-1-26(10)” 中日友好医院妇产科主任，中国医学科学院北京协和医学院博士生导师 ，中国医师协会微无创医学专业委员会主任委员，中华预防医学会生殖健康分会主任委员。 前些天，山东省一位38岁的年轻病人专程来到北京，她在当地一家医院接受了腹腔镜下子宫肌瘤剔除手术，仅就手术而言，医疗行为循规蹈矩，无可厚非，肌瘤剔除和切口缝合得非常好，微创术后“痊愈”出院。问题在于，手术时采用了电动粉碎器将子宫肌瘤粉碎取出，大量的肿瘤碎屑已经在盆腹腔内广泛播散，因此而悄然埋下了夺命的祸根。 腹腔内播散种植的肿瘤碎屑如同土壤里的“种子”，终将生根、开花和结果，于是病人术后不久又接受了第二次手术，但是就像豆腐掉到煤渣里，如何洗得干净，再次术后肿瘤又疯狂生长起来，医者无计可施，只能艰难地做了第三次手术。 她找到我时，核磁共振图像提示盆腹腔里随处布满了大大小小的包块。我们多学科团队的几位大夫商讨治疗方案，希望还有机会再次手术，无奈的是，大家最后一致认为选择放弃手术是明智之举，究其原因，一是手术风险太大，肿瘤已经无法完全切除干净，二是术后也无有效的补充治疗方法，强行手术的结果可能是加速死亡的来临。 病人满怀希望来京求医，我们却束手无策，回天无力，只能告诉她：专家们再会商，请你回去等消息吧。我不忍心把“死”说出来，她是如此的年轻，如此的渴求生命，但我们都知道这是最后的结局。本来是一个貌似简单的腹腔镜手术，但却因为手术过程中应用“创新技术”造成肿瘤医源性播散，最终让病人失去了宝贵的生命。值得强调的是，此类情况绝非偶然，随着腹腔镜技术的广泛应用，粉碎肿瘤造成的扩散转移已经屡见不鲜。 电动粉碎肌瘤手术是通过一种带有长筒管状刀片的能量器械，将腹腔镜下剔除的子宫肌瘤在腹腔内粉碎，然后经过腹壁的微小切口取出。对于此项西洋舶来的技术，国外专家设计之巧，确实妙不可言，因此而避免了传统的开放性手术带来的巨大切口，减轻了病人的创伤和痛苦。但是，根据美国食品与药品监督管理局（FDA）的调查，术中使用器械粉碎子宫或肌瘤组织时存在肿瘤（如子宫肉瘤）播散的潜在风险，其中每350例中就有1例会发生这样的风险，发生率之高令人惊愕，而且一旦肿瘤腹腔内播散，就如同打开的潘多拉魔盒，对于患者而言或将是致命的。 医学需要容错，尽管腹腔镜下电动粉碎肌瘤技术的弊端日渐显现，但是瑕不掩瑜，我们至今依然不能否认医学前辈们发明的这项“创新技术”对人类微创医学进步的重要贡献。任何技术从无到有，都必然遵循逐步成熟的客观规律，后来者的责任不是责备，而是完善。 FDA于2014年4月17日建议医生在腹腔镜下子宫肌瘤剔除术时停止使用电动粉碎器，这是患者用生命作为代价换来的惨痛经验教训。 然而，在我国这种手术方法仍在延续，毋庸置疑，这种“创新技术”必需改进完善。设想在腹腔内将剔除的肿瘤装入密闭的标本袋中粉碎，保障整个粉碎过程是在一个密闭的隔离空间内完成，不让任何一个肿瘤细胞进入体内，这样的创新设计就值得深入研究和完善。 细节决定成败，创新研究更是如此。譬如，应用密闭标本袋在腹腔内的粉碎过程中，快速电动粉碎形成的大大小小的肿瘤“碎屑”如同“雾霾”一样污染了整个标本袋，然而腹腔镜和手术器械需要通过标本袋上的“门窗”反复出入标本袋中才能完成粉碎操作，标本袋上的“门窗”设置在何处就成为原则性问题，因为潘多拉魔盒的“门窗”不应该开放在人体的盆腹腔内，道理很简单，就像夏夜里瞬间敞开的门窗，肿瘤碎屑如同飞舞的蚊蝇往往会乘虚而入。 显然，在密闭粉碎用的标本袋上选择内置式“门窗”，还是外置式“门窗”已经不再是美观和便捷的小问题，而是人命关天的大问题。创新研究就是这么细碎而有趣，有时当我们发现和解决了需要改进的问题，但很快又有了新的问题接踵而来，研究者只能不停思考，并倾力完善，一步一步艰难前行，这就是人类医学发展的步伐。 无瘤原则事关病人生死存亡，研究者不能有丝毫懈怠和侥幸之心，临床医学创新的严谨性体现在对生命的敬畏。 临床医生需要心灵手巧，技术是每个医生必须具备的基本技能，如果受训多年依然手脚笨拙，那便会草菅人命，不适合当医生。 外科医生有三个境界。第一境界是在手术积累的过程中，熟能生巧，刀法娴熟，游刃有余，恰如“庖丁解牛”，乐在其中；第二境界，感悟技巧，独具匠心，实践中萌生了一些体会，并经过梳理、总结，从技术水平上升到学术水平，感悟而来的学术思想才是学术交流之源，师者三省吾身时务必谨记其中“传不习乎”之古训；第三境界则是创新，医学永远面对生、老、病、死这个终极难题，需要一代又一代人去挑战，虽然我们终将失败，但是人类能够无限接近成功，而其唯一的路径就是创新。值得注意的是，病人的疾苦就是临床研究的方向，所有的科学问题都是病人用苦难、鲜血和生命换来的，临床医生对此应该有所感悟，不能麻木不仁，习以为常。所谓科学创新研究永远只有第一，没有第二，临床医学亦然，因此特别强调原始创新，唯有原始创新才能对人类科学发展做出更大的贡献。 显然，良医难为，需要仁心、技巧和智慧。任何情况下临床医生做人、做学问的标准都没有降低的借口，在开展临床科学研究的实践中，如果创新的技术方法还不成熟，甚至还存有严重缺陷，千万不要急功近利草草用于病人，科学规范的临床前研究必不可少，求真务实的临床实践中的思过更是必不可少，须知唯知不足者方知何去何从，正所谓知耻者而后勇。 无论是过去，现在，还是遥远的未来，医学永远是落后的，医者永远是神圣的，谁也不应该亵渎。 在脆弱的生命面前我们始终应该谨言慎行，力争万无一失。 编辑、排版：《医师报》窦洁 |
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