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肺胀病 ( 肺 肾两虚 ， 风 痰 阻肺 ) 李某某 ， ( 病历编号 2007022) ， 男 ， 62 岁 。 主诉 ： 咳喘反复发作 已 12 年余 ， 加重 1周 ； 现病史 ： 患者 12 年前开始咳喘， 反复发作， 曾多次住院及省 中医院治疗 ， 经x 线胸片心肺功能检查及各种化验检查后诊为慢性支气管炎、 阻塞性肺气肿 、 慢性肺源性心脏病。经抗感染解痉平喘等对症治疗病情虽可缓解 ， 但咳喘反复发作 ，每遇气候变冷 ， 受凉感 冒而诱发 ， 尤以冬春季发作较为频 繁 。咳喘 ， 动则 喘甚 ， 胸 闷 ， 气 短 ， 心悸 ， 尿 少 ， 双下 肢水肿， 颜面唇 甲发绀。2007 年 12 月患者来 我院 中医科呼吸专科门诊就诊 ： 证见受凉后 咳喘加剧 已 1 周 ，痰多色 白粘稠 ， 胸 闷， 气短 ， 心悸 ， 咳时可持续半小时 ，微恶风寒 ， 腹胀 ， 纳呆 ， 查其双下肢稍肿 ， 二便调 ， 诊其脉象沉 细 而滑 ， 舌 质淡 苔 白腻 ， 实验 室报 告为 ： 胸 片示 ：肺气 肿 、 双 下 肺 炎 病 变 。血 常 规 ： 白细 胞 10． 2 x 10 ／L ， 中性 78％ ， 淋巴 16％ ， 单核 6％ ； 患者有长 期吸 烟史 ， 近 3 年 已戒 烟 ； 诊 断 ， 中 医 ： 肺 胀 病 ( 肺 肾两 虚 ， 风痰 阻肺 ) ； 西 医 ： 慢性 阻塞性 肺 疾 病 急性 发 作 。证 见 患者反复咳嗽气喘 12 年 ， 受凉后加剧 1 周 ， 痰多色 白粘稠 ， 胸闷， 气短 ， 心悸 ， 咳时可持续半小时 ， 微恶风寒 ， 腹胀 ， 纳呆 ， 查其 双下肢稍肿 ， 二便 调， 诊其脉象沉 细而滑， 舌质淡苔 白腻 ， 此为肺胀病 ， 肺肾两虚， 寒湿痰饮阻塞于肺所致 ， 法当温补肺 肾， 化痰平喘， 方拟麻黄 附子细辛汤加减 治之： 白附片 ( 先煎 ) 15g， 桂枝10g， 炙麻黄、 法半夏 、 茯苓 、 淫羊藿 、 生姜各 15g， 细辛 8g， 杏仁 、苏梗 、 陈皮 、 桔梗 、 砂 仁 、 甘 草 各 10g， 大枣 5 枚 。5 剂 ，水煎服， 禁忌鱼虾食 品及水果，注意保 暖， 减少活动， 适当进食猪瘦肉或鸡 肉。 复诊 ： 服 用前 方 后 咳 喘减 轻 ， 已无持 续 性 咳 嗽 ， 双下 肢水肿 已消 ， 但痰 白粘稠 ， 纳呆 ， 腹 胀 ， 舌 质淡 苔 白根腻 ， 脉沉细。此乃证治同前 ， 故前方去桔梗 、 砂仁加五味子 8g， 紫菀 10g ， 白附 片 ( 先煎 1h) 增加 至 30g。5剂 ， 水煎服。 三诊： 患者服上方后 咳喘已明显缓解 ， 仅夜 间咳嗽 ， 痰少色白呈泡沫状 ， 胸闷心悸 ， 腹胀等症消失 ， 纳食较 少 ， 二便 调 ， 舌淡 苔 白 、 脉沉 细 。此乃夹 杂脾 湿 ， 故 上方去五味子加菖蒲 10g， 陈皮 10g， 苏子20g。5 剂 ， 以健 脾 除湿 ， 止咳化 痰 。 四诊 ： 患者再进上方后咳喘已平 ， 痰少色 白易咯 ，胸闷 、 心悸 、 气短 、 腹胀等症消 ， 纳可 ， 二便调 ， 舌质淡苔薄 白 。 脉 沉细 。此 乃 肺 脾 肾三 脏 虚 ， 故 在 上 方基 础 上 ，加天龙咳喘灵 ， 每天 3 次 ， 每次 4 粒 。复查胸片示双下肺炎病变 已吸收好转。血常规 ： 白细胞 6． 4 × 10 ／ L ，中性 70％ 。 慢性 阻塞性肺 疾病 急性发作( 肺胀病 ) 采用抗感 染 治疗确 能 收到 一定 疗效 ， 但 本病 易复发 ， 长期应 用抗生素则其毒副作 用难 以避免， 且 费用较 高。麻黄 附子细辛汤是《 伤寒论》 名方。柯琴 日： 少阴主 里， 应无表证， 病发于阴， 应有表寒， 今 少阴始受寒邪而反发热，是有少阴之 里， 而兼有 太 阳之 表也 ， 太 阳之表脉 应不沉 ， 今脉沉者， 是有太阳之证 而见 少阴之脉也， 故身 虽热 而脉 则 沉也 ， 所 以太 阳病 而脉反 沉 ， 便 用四逆 以急 救其里， 此少阴病而表反 热， 便于表剂中加 附子以预固其里 ， 夫发热无汗， 太阳之表不得不开， 沉为在里 ， 少阴之枢又不得不固， 设用麻黄 开腠理 ， 细辛散浮热， 而无 附子 以 固元 阳 ， 则 少阴之 津液越 出太 阳之 微 阳 外亡 ， 去 生便 远 ， 惟 附子 与麻 黄 并 用 ， 则寒 邪 虽散 而 阳不 亡 ， 此 里病及表， 脉沉而当发 汗者， 与病在表 ， 脉浮而发 汗者径庭也 ， 若表微热， 则受寒 亦轻， 故 以甘草 易细辛而微发其 汗 ， 甘 以缓之 ， 与 辛以散 之 者 ， 又 少 间矣 。此 方 中 附子 片、 细 辛 、 炙麻黄 三 味 药的 剂 量很 关键 ， 附子 片和 炙麻 黄如 砝 码 ， 细 辛 则 是 天 平 ， 炙麻 黄 量 过 多 则 发散 太过 ， 则伤 正 气 ， 量过 小 则不 易祛 邪外 出。 附片量 小则温阳散寒， 纳气平喘之力弱； 量过 大则汗不 易出， 邪不 能 外散 。发 病初 期 ， 由于邪 气盛 而正 气未 衰 ， 故 附片 用量可偏 小 ， 用至 15g ， 炙麻 黄 可 用 至 15g ， 细辛 6g ， 后 期 邪气 衰且 正 气虚 ， 故 宜加 大 附 片之 用量 ， 附 片 用 至 30 ～50g。 因此 ， 此方 不论 是在 药物 的 配伍还 是 药物 的 剂量都 有 一定 的 法度 ， 既祛 邪 又扶 正 ， 标本 兼 治 ， 用药独 到 ，药证相 符 ， 故 临床 疗 效 显 著。 临床上常用此方治疗急慢性支气管炎、 肺心病、 心衰、 支气管哮喘、 慢性咳嗽等病所致 的咳喘 属 于寒 湿痰饮 者 ， 收到 了满意 的疗效 。 |
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