慢性偏头痛临床诊疗宝典

慢性偏头痛是一种神经系统疾病，主要表现为发作性、偏侧搏动性头痛，伴恶心、呕吐等，经一段间歇期后再次发病，典型的慢性偏头痛进展模式为随着时间发病频率增加。慢性偏头痛给患者家庭和社会造成了极大的负担，而及时准确的诊疗可使患者明显获益。

概述

偏头痛特点为头痛反复发作，可有视觉、听觉和嗅觉先兆症状，以及皮肤过度敏感等不适，伴恶心、呕吐等。大多数偏头痛患者都有发作性偏头痛的经历，每个月头痛发作的时间不足 15 天，而慢性偏头痛定义为每个月偏头痛发作至少超过 15 天。

通常情况下，慢性偏头痛在数月-数年内头痛发作频率缓慢增加，这一过程称之为“偏头痛转归期”。慢性偏头痛的治疗包括避免慢性偏头痛的触发因素、矫正危险因素，同时还可采用药物和非药物治疗手段防止偏头痛发作。

转归和逆转因素

1. 每年大约有 2.5% 的人可由偏头痛发作转归为慢性偏头痛，转归为慢性偏头痛的危险因素包括：肥胖、打鼾、睡眠障碍、咖啡因摄入量过多、精神疾病、头痛频发、经常使用偏头痛特异性止痛药、女性、社会经济地位较低、伴其他疼痛性疾病、存在头部或颈部外伤史和皮肤异常性疼痛、经历重大生活事件等；

2. 影响慢性偏头痛逆转的因素包括：坚持服用偏头痛预防性药物、头痛频率基线水平低、没有皮肤异常性疼痛、体育锻炼、停止过度使用偏头痛特异性止痛药等。

诊断

1. 既往史和检查

诊断应该基于患者的症状，并排除其他原因导致的频繁头痛。

慢性偏头痛诊断标准：

A：头痛（类似紧张型或偏头痛等）发作≥15 天/月>3个月，并符合标准 B 和 C；

B：偏头痛发作≥ 5 次或无先兆；

C：发作≥8 天/月 > 3 个月内，满足以下任一项：无先兆偏头痛的诊断标准；先兆偏头痛的诊断标准；推断患者为偏头痛发作，使用曲坦类药物和麦角衍化物能缓解；

D：排除其他疾病。

2. 慢性偏头痛与其他原发性头痛鉴别

慢性偏头痛的持续时间可作为与其他原发性慢性头痛的鉴别点，慢性偏头痛每月超过 15 天，且至少持续 3 个月。

常见的关于头痛的四种诊断：慢性偏头痛、每日新发持续性头痛、连续性偏头痛、慢性紧张型头痛。

（1）慢性偏头痛患者头痛典型进展模式为：头痛发作频率缓慢增加；但每日新发持续性头痛的患者为：当头痛第一次发作的 24 小时内，头痛呈持续性；

（2）连续性偏头痛是一种轻度-中度的连续性头痛，头痛可增加与头痛相关的同侧自主神经症状，如流泪，结膜充血，流涕等。虽然偏头痛有时也表现出轻度-中度的自主神经症状，但连续性偏头痛症状更为普遍，也更加突出；另外吲哚美辛试验，有利于与慢性偏头痛鉴别；

（3）慢性紧张型偏头痛是一种无特征的头痛类型，头痛严重程度为轻-中度，而全面爆发性的偏头痛为中度-重度，值得注意的是，慢性偏头痛患者常常有几天与紧张型头痛类似，但是慢性偏头痛患者1个月至少发作 8 天，期间会经历全面爆发性偏头痛。

治疗

治疗的目标是减少偏头痛发作频率，降低致残率，同时避免过度使用偏头痛特异性止痛药。

1. 处理可控危险因素和避免触发因素

建议包括：减轻体重、规律的体育锻炼、尽量避免摄入咖啡因、避免饮酒、避免紧张或正确应对应激、睡眠充足、避免过度使用偏头痛特异性止痛药，鼓励患者坚持记录头痛日记，帮助患者追踪其偏头痛发作模式，并确定发作诱因，一旦发现偏头痛的触发因素，应采取措施避免再次接触。

2. 预防性用药

（1）高质量用药证据（ ≥ 2 项随机安慰剂对照试验）

数据来源于相对大规模的随机安慰剂对照研究，研究使用托吡酯和 A 型肉毒杆菌毒素预防慢性偏头痛。结果均显示与安慰剂相比，托吡酯和 A 型肉毒杆菌毒素可显著降低偏头痛发作频率，减少头痛发作天数。而 A 型肉毒杆菌毒素是唯一一个经美国 FDA 批准用于治疗慢性偏头痛的药物。

（2）低质量药物证据（1 项随机试验）

小型随机安慰剂对照试验分别评估了丙戊酸钠、加巴喷丁、替扎尼定、阿米替林等药物治疗慢性偏头痛的作用，结果显示药物治疗效果均优于安慰剂效果，可减少头痛发作天数。

这些开放式试验研究虽证据等级低，但对于阿替洛尔、美金刚、唑尼沙胺和普瑞巴林治疗慢性偏头痛的有效性依然有前途。

如果单一用药效果不佳，可考虑药物联用进行治疗，但目前基于药物联合应用治疗慢性偏头痛的证据较少，然而在临床工作中，常使用药物联合治疗慢性偏头痛，治疗有效性尚需进一步研究证实，如果考虑药物联合应用，建议使用作用机制不同的药物。

3. 同时可用于阵发性偏头痛和慢性偏头痛的药物

目前许多常用于治疗发作性偏头痛的药物可用于治疗慢性偏头痛，尽管缺乏证据支持，但普遍认为这些药物在慢性偏头痛中依然有效。

4. 非药物治疗

非药物治疗慢性偏头痛包括：物理治疗、行为治疗（例如放松技术、生物反馈、认知行为疗法）、按摩、针灸和体育锻炼等，这些治疗方式应遵从个体化原则。

难治性慢性偏头痛

有时尽管采用最佳的治疗方法，仍有部分患者对常规治疗反应不佳。目前，对于难治性慢性偏头痛的发病率还未知，在头痛专科诊所就诊的患者中5%为难治性偏头痛，这其中大部分为难治性慢性偏头痛。

基于专家共识基础上，美国头痛学会（AHS）是这样定义难治性慢性偏头痛的：

即使避免了触发因素，改变了生活方式，充分的药物试验有效性，头痛依然严重影响功能和生活质量；

对于至少 2-4 类预防性药物（β受体阻断剂、抗惊厥药、三环类和钙通道阻断剂）单用或联合应用，患者反映不佳；

除非有禁忌症，患者对偏头痛特异性止痛药（包括曲坦类、双氢麦角胺鼻内或注射用制剂、非甾体抗炎药或联用镇痛药中之一）反映不佳。

临床医生对患者的医嘱

1. 积极参与治疗

必须与患者强调，只有在治疗中积极主动，才能取得不错的结果，鼓励患者积极参与的措施有：

坚持记录自己头痛和触发偏头痛的日记，以确定偏头痛的触发因素和随着时间进展患者偏头痛的进展模式；

改变生活方式，尽量避免暴露于危险因素和偏头痛触发因素中；

坚持进行药物和非药物治疗。

2. 避免过度使用药物

必须强调过度使用偏头痛特异性止痛药所带来的不利影响，应对患者设置一个最高使用剂量和每周使用天数，防止过度使用药物。

专家意见表明，患者经常使用麦角胺、曲坦类药物、阿片类药物、联合镇痛药，每月上述药物联合应用超过 10 天或每月使用单一镇痛药超过 15 天，并持续 3 个月，可诊断为药物过度使用。

3. 预防治疗要有耐心

医生需告知患者新使用的药物预期效果以及得到缓解所需的时间，一旦达到目标治疗量，一般可能还需要持续 6-8 周的治疗，才能获得最大收益。

4. 明确治疗目标是控制

临床医生应告知患者治疗目标为减少偏头痛发作频率和严重程度，以及偏头痛所致的相关残疾，令人遗憾的是，治疗目标并不是完全缓解或治愈偏头痛。

本文来自丁香园神经频道。

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