醒后卒中 溶还是不溶？

溶栓是急性卒中患者最有效的治疗手段之一，然而操作时间窗较短限制了其在临床的广泛应用。对于某些特殊患者，比如醒后卒中（wake-up stroke）患者的溶栓治疗尚存在很多争议。

近期，Neurol Clin Pract 杂志发表了一篇由美国学者 Adams 教授撰写的综述，详细阐述了目前这一治疗难题的现状。

病例思考

患者女性，74 岁，既往有房颤病史，家人早晨 7 点发现其发生了卒中，出现失语和右侧偏瘫。

患者前一天晚上睡前 10 点情况良好。NIHSS 评分为 18 分。CT 扫描显示左侧大脑中动脉血栓。目前正服用阿司匹林治疗，INR 为 1.3。患者到达急诊室是早晨 8 点半。家属询问医生是否可以采用 rtPA 溶栓治疗。

此时，作为神经内科医生的你，应该如何回答呢？

溶栓治疗时间窗

尽管早在 20 多年前，FDA 就已批准了 rtPA 用于急性卒中患者的溶栓治疗，但目前约有 95% 的患者并未及时接受溶栓治疗，其主要原因在于溶栓治疗要求的时间窗很短。目前指南推荐卒中发病时间超过 4.5 小时的患者则不能行溶栓治疗。

因此，明确患者的发病时间成为神经内科医生的首要任务。

而在某些情况下，患者准确的发病时间并不明确；比如无知情者或家属时，或者醒后卒中患者。

醒后卒中发病时间

流行病学研究显示大约 10%-20% 的患者其卒中首发症状是在醒后发现的，但目前大部分醒后卒中患者没有接受溶栓治疗。既往研究表明，醒后卒中患者与发病时间明确的患者病情无显著差异；但也有研究显示，醒后卒中患者病情更严重，且预后更差。

在某些情况下，醒后卒中患者可采用溶栓治疗。比如，如果有明确证据表明患者是在睡醒前短时间内发病的话，就可以行再灌注治疗。另一个可采用的办法就是假定患者睡眠期间的中位时间为发病时间，但这种方法的实用性尚不可知。

头颅影像学检查可辅助明确醒后卒中患者的发病时间。研究显示，如果患者梗死组织核心区域少于 1/3 大脑中动脉支配区范围（采用脑血流量 CBV 来评估），并且 CBV 成像与平均转运时间成像的容积相差超过 20%，则表明患者可行溶栓治疗。

此外，也可利用 DWI 和 FLAIR 成像之间的差异来大概推算。如果 DWI 成像出现病灶，而 FLAIR 成像显示无病灶，则代表梗死是发生在 4.5-6 小时之前的。

醒后卒中是否可溶栓

有关醒后卒中患者行溶栓治疗的疗效和安全性证据很有限，因为大部分临床研究均排除了这部分患者。现有的大部分研究是小规模观察性研究报道，采用的研究方法不一，其结论也不太一致。这些研究表明，溶栓后症状性出血的发生率在 0-33% 之间，患者良好预后的比例为 10%-50%。

一项纳入 80 例醒后卒中患者的研究表明，采用溶栓治疗的 46 例患者，其预后与发病时间在 3 小时内行溶栓治疗的患者无显著差异。另一项研究比较了 68 例醒后卒中溶栓患者与 336 例在 4.5 小时内溶栓卒中患者的预后，结果发现两组患者出血并发症风险类似。

然而，也有不同的研究结论出现。Bai 等进行的一项研究纳入了 70 例醒后卒中患者，研究结果表明，29 例进行再灌注治疗的患者与 41 例采用抗血小板药物治疗的患者预后无显著差异。

另一项纳入 19 例醒后卒中溶栓治疗患者的研究表明，仅有 2 例患者预后良好，7 例患者死亡。AbESTT-II 研究是唯一一项研究醒后卒中患者采用再灌注治疗的 RCT 研究，但由于出血并发症发生率太高而提前终止。

正在进行的研究

对于这个问题，也有一些正在进行中的研究试图找出答案。

一项名为 WAKE-UP 的多中心安慰剂对照研究采用 DWI/FLAIR 不匹配的标准筛选可行溶栓治疗的醒后卒中患者。

另一项 EXTEND 研究通过计算醒后卒中患者睡眠期间的中位时间，纳入中位时间在 9 小时以内的醒后卒中患者进行治疗。

日本研究者尝试用不同剂量 rtPA（0.6 mg/kg 体重）对醒后卒中患者进行溶栓治疗。

这些研究结果均值得期待。

总结

醒后卒中患者是否可以进行溶栓治疗这个问题仍悬而未决。在更多的研究结果公布之前，最合理的方法是遵循目前的指南推荐，即大部分醒后卒中的患者不给予 rtPA 溶栓治疗。因此，本文最开始的那一例患者可能不会行溶栓治疗。

本文来自丁香园。

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