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美国公共卫生服务部（USPHS）及美国传染病学会（IDSA）于1995年制定了HIV感染者预防机会性感染（OIs）的指南。该指南分别于1997年及1999年予以修订。第4版于2001年问世，是专为治疗HIV感染者的医师及卫生保健人员而制定的。目的在于为HIV感染的成人及青少年包括孕妇及接触或已感染的儿童，在预防OIs上提供循证指南。研究者选定19种OIs。建议包括：如何避免接触机会性病原菌，以预防性化疗或接种疫苗（一级预防）避免首次疾病发作，及预防疾病复发（二级预防）。 以下包括十九种机会性感染的针对性预防方法，分别是： 01.卡氏肺孢子虫肺炎（PCP） 02.弓形虫性脑炎(TE) 03.隐孢子虫病（CSD） 04.微孢子虫病 05.结核（TB） 06.播散型MAC感染 07.细菌性呼吸道感染 08.细菌性肠道感染 09.巴尔通体病 10.念珠菌病 11.隐球菌病 12.组织胞浆菌病 13.球孢子菌病 14.巨细胞病毒病（CMV） 15.单纯性疱疹病毒病（HSV） 16.水痘-带状疱疹病毒病（VZV） 17.人类疱疹病毒（HIV）8感染（卡波济肉瘤相关性疱疹病毒病） 18.人乳头瘤病毒（HPV）感染 19.丙型肝炎病毒（HCV）感染 全文很长，有些专业性的东西也不太适合普通感染者阅读，我摘选部分贴出来，想看全文的朋友请自行网络搜索。 1.卡氏肺孢子虫肺炎PCP 预防暴露 虽然有些专家建议HIV感染者在住院期间不要同PCP病人同处一室，但支持此建议的资料尚不充分。 预防感染 一级预防： HIV感染的成人和青少年，包括孕妇及接受HAART治疗者，如果他们的CD4+细胞计数<200/μl或过去有过口咽部念珠菌感染史，均应接受抗PCP的预防性化疗。CD4+细胞比例<14%的人或已确定患艾滋病的人。即使其他方面正常也应考虑PCP预防。倘若监测CD4+细胞计数≥3个月有困难，CD4+细胞计数>200/μl?但<250/μl者也应开始预防性化疗。 甲氧苄啶-磺胺甲恶唑（TMP-SMZ）是预防药剂。首选处方为药力双倍的片剂，一日一片；然而单倍药力片剂，一日一片亦颇奏效并易于依从。双倍药力片剂，一周三次也能奏效。 如果患者对该药不能耐受，替代药品有氨苯砜，氨苯砜加乙胺嘧啶加亚叶酸，雾化喷他脒（用ResPirgard IITM喷雾器吸入）以及阿托伐醌。 中止一级预防：卡氏肺孢子虫病人经HAART治疗使CD4+细胞增加到>200/μl并延续≥3个月时，即停止一期预防。如果CD4+细胞计数降低到<200μl时，应重新开始一级预防。 预防复发 PCP患者需终生采用预防性化疗（亦即二级预防或维持疗法），但一些患者经HAART治疗达到免疫系统功能重建者除外。 中止二级预防：成年或未成年病人经HAART治疗CD4+细胞计数从<200μl已达到>200/μl持续3个月以上时应停止二级预防。 如果继续PCP预防不再有效，则可考虑停用二级预防。这样做可减少药品的消耗，去除潜在的药物毒性及相互作用，避免产生抗药病原菌，并降低费用。 重新开始二级预防：如果CD4+细胞降至<200μl或在CD4+细胞>200/μl时，PCP病复发，二级预防应即重新启用。 5.结核（TB） 预防暴露 HIV感染者应知道一些行为和职业会增加暴露于结核的可能，其中包括卫生保健部门的雇员和志愿者。应当与医务人员咨询商量是否继续在这些场所工作，并根据以下因素决定，例如患者的特殊岗位、该社区结核患病率及在工作环境中对结核病的预防程度。 预防疾病 已确诊的HIV感染者，应先采用Mantoux法即用中等效力的纯化蛋白衍生物（PPD）作结核素皮内试验（TST）。不必常规评价其无反应性，但评价无反应性能帮助作出是否实施预防性治疗。 所有测出TST阳性（硬结≥5mm）的HIV感染者必须拍X线胸片，并作临床体检，以除外活动性肺结核。HIV感染病人一旦出现结核病症状，无论TST结果如何，应立即拍X线胸片，并作临床评估。 不论年龄大小，所有HIV感染者，只要TST阳性，即使无活动性结核，过去从未接受过活动性和潜伏性结核的治疗，均应按潜伏性结核治疗。 因为HIV感染者有罹患周围性神经病的危险，如采用异烟肼治疗，最好与维生素B6合用。采用利福平或利福布汀之前，必须慎重考虑它们与蛋白酶抑制剂（PIS）及与非核苷逆转录酶抑制剂（NNRTIS）的相互作用。当其他治疗药物均在服用时，直接观察性治疗应采用间断性剂量方案。 所有HIV感染者，无论其TST结果，年龄大小或以前是否接受过治疗，只要他们亲密接触有传染可能的结核患者，在除外活动性结核的诊断后，均应按潜伏性结核进行治疗。 当CD4+ 细胞计数降低时，TST的可靠性也随之降低。但对首次TST检查为阴性的来自结核传染高危地区的HIV感染者，其后每年需重复进行TST。对于首次皮内试验阴性，HAART后免疫功能有所恢复（例如CD4+ 细胞计数增至>200/μl）者，医师也应考虑重复TST试验。除证实结核感染外，对于TST转阳的HIV感染者的出现，医务人员应警惕有近期发生结核传播的可能的存在，应迅速报告公共卫生官员以便找出传播来源。对HIV感染者禁忌实施卡介苗（BCG）接种，因为这有可能造成播散型疾病。 预防复发 在结核病人成功地接受治疗方案后，无须再进行长期抑制疗法。 8.细菌性肠道感染 预防暴露 食品：医务人员应告知HIV感染者勿食生蛋或未煮熟的蛋，包括一些可能含有生蛋的食品；生的或未煮熟的家禽、肉类和海鲜（特别是生的贝壳类）；未消毒的奶制品、果汁以及生豆芽等。充分煮熟的禽肉类温度应达到82．2℃，而红肉应达到73．9℃。如果不愿使用温度计，将肉类煮得粉红色完全消失后再食用也很安全。 医务人员应告知HIV感染者，避免多种食物的交叉污染。不要让未煮熟的肉及肉汁接触其他食品。接触了不熟食物的手、切菜板、台面、刀及其他器皿必须彻底清洗。 医务人员应告知HIV感染者，虽然李斯特杆菌病的发病率比较低，但是在免疫系统严重受损的HIV患者中会出现相当高的重症发病率。HIV感染者可采取下列防御措施：1）勿食软奶酪，可食其他种类奶酪和酸奶；2）剩余食品或即食食品（如热狗）必须加热至冒热气后方可进食；3）熟食店所购食物必须加热至冒热气后才能食用；4）勿饮生奶或未经消毒的奶或奶制品，不要吃含有未消毒奶或奶制品的食物。 宠物：HIV感染者饲养宠物应注意以下几项：不要饲养6个月以下的动物；不要接近任何患有腹泻的动物，对患有腹泻的动物，应找兽医做其粪便检查，有否隐孢子虫、沙门菌或弯曲菌（CamPylobacTEr）；在抚摸宠物后及饭前均应洗手；不要接触宠物粪便；不要接近爬行动物以及小鸡、小鸭，因为它们均有传播沙门菌的危险。 旅行：对于有免疫缺陷的HIV感染者，到发展中国家旅游时，食源和水源性感染的可能性会大为增高。要避免摄入被污染的饮食，包括生的蔬菜及水果、生的或未煮熟的海鲜或肉类、自来水、用自来水冻成的冰块、未消毒的奶及奶制品以及街头小贩所售食品。充分蒸过的热食、自己剥皮的水果、瓶装饮料、热茶和咖啡、啤酒、葡萄酒以及经过1分钟滚沸的水均可放心食用。碘化或氯化处理的水不如煮沸的水安全，但在无条件煮沸时，也可使用这些方法。 预防疾病 对普通旅游者，不建议预防性使用抗生素。但对于HIV感染的旅游者，根据免疫抑制程度及旅游地区和时间长短，可以考虑应用抗生素预防，选用药品为氟喹诺酮类（例如环丙沙星500 mg每日2次）。对于儿童、孕妇和已采用TMP-SMZ预防卡氏肺孢子虫肺炎（PCP）的患者，可用TMP-SMZ，它对旅行者腹泻可以起到一定的保护作用。 预防用药应在旅行出发前开始。如出现严重的旅行者腹泻则按经验用药（例如环丙沙星500 mg每日2次，用3～7天）。18岁以下儿童及妊娠妇女忌用氟喹诺酮类药物，可考虑以其他药品代替。当腹泻严重，经验治疗失败时，大便见血，伴有寒战或有脱水体征时，应找医师诊治。轻度腹泻可用抗蠕动剂（如洛派丁胺loPeramide），若症状持续且超过48小时者，应停用之。对于高热或便血的患者禁用此类药物。 有人建议对HIV感染已合并沙门菌胃肠炎者，可用抗生素以预防病菌向肠道外播散。可选用环丙沙星750 mg每日2次，用14天。但尚无对照研究证明这种治疗的益处。 预防复发 合并沙门菌败血症的HIV感染者需要长期治疗以防止复发。对敏感菌，环丙沙星为首选药物。合并沙门菌及志贺菌病的HIV感染者的家庭成员均应视为持续无症状带菌者（沙门菌及志贺菌），要指导他们遵守严格的卫生措施或用抗生素治疗，从而避免对HIV感染者的重复传染。 15.单纯性疱疹病毒病（HSV） 预防暴露：HIV感染者于每次性交时，必须采用乳胶避孕套以减小暴露于HSV及其他性传播病原体的危险。患生殖器或口唇疱疹者，应避免性接触。 预防疾病：不建议在暴露于HIV后或在潜伏感染者中采用抗病毒预防治疗。 预防复发：因为HSV病可以完全治愈，所以不必应用阿昔洛韦进行长期维持治疗。然而，对于频繁严重复发的患者可以采用每日口服阿昔洛韦acyclovir或伐希洛韦famciclovir进行抑制治疗；也可使用伐希洛韦（valacyclovir）。静注膦甲酸foscarnet或cidofovir可以用于对阿昔洛韦耐药的HSV分离株，该株一般对更昔洛韦也有耐药性。 16.水痘-带状疱疹病毒病（VZV） 预防暴露：HIV感染的儿童及成人中对VZV易感者（即从未患过水痘或带状疱疹或血清VZV呈阴性者），应避免接触水痘或带状疱疹患者。易感的HIV感染者的家人，特别是儿童，假使他们从未患过水痘并且HIV血清阴性时，则需接种VZV疫苗，以避免把VZV传染给易感的HIV感染者。 预防疾病：有关对HIV感染的成人实施水痘疫苗接种的安全性及有效性的研究资料有限，尚无成熟建议。为了预防水痘，对VZV易感的HIV感染的儿童及成人，必须在其与水痘或带状疱疹患者有近距离接触后的96小时之内，给以水痘-带状疱疹免疫球蛋白（VZIG）。关于在HIV感染的儿童及成人中对易感者采用阿昔洛韦?acyclovir?预防水痘的做法缺乏试验资料。对于带状疱疹尚无有效的预防措施。 预防复发：尚无药物可预防HIV感染者带状疱疹的复发。 18.人乳头瘤病毒（HPV）感染 预防暴露：HIV感染者每次性交时，均需使用乳胶安全套以防止性传播的病原体，但安全套能降低HPV传染危险的证据尚不充足。 预防疾病 HIV感染妇女与HPV相关的生殖器上皮癌 问诊获得完整的HIV感染妇女的宫颈病史，其后应做盆腔检查及巴氏（PaP）涂片。根据健康政策和研究部的建议：在确诊HIV感染后的第一年应做两次PaP涂片；如果涂片正常，以后每年作一次；如果异常，则按美国国家癌症研究所建议的《处理异常宫颈细胞学结果的临时指南》操作： PaP涂片为意义不明确的非典型鳞状上皮细胞（ASCUS）时，可选择不同的处理，依据是ASCUS是否提示肿瘤的发生。当怀疑排除或当病理专家认为是反应性过程时，可采用PaP涂片跟踪随访，无需阴道镜检查。在两年内每4-6个月复查一次PaP涂片，直到连续3次阴性为止。假如2年内再出现一次ASCUS阳性，即需做阴道镜检查。 对不怀疑为肿瘤的ASCUS诊断合并重度炎症的妇女，应确定是否存在感染。如确诊为特定的感染，应在2～3个月治疗后复查。如ASCUS诊断提示肿瘤的发生，即按低度鳞状上皮内病损（LSIL）来处理。如ASCUS诊断结果高度怀疑肿瘤，需加阴道镜检查。 对于LSIL患者的处理有不同选择：有些临床医师每4-6个月作PaP涂片，假如出现多次涂片异常，应作阴道镜检查及活检；另一选择是作阴道镜检查及对外宫颈异常部位进行活检。如细胞学诊断为高度鳞状上皮内病损（HSILs）或鳞状细胞癌时，必须作阴道镜检查及活检。对于HAART治疗中的妇女也可援用上述原则处理。 HIV感染的男性同性恋和女性中的HPV相关性肛门上皮内肿瘤和肛癌 多项研究结果表明，HPV阳性的同性恋男性与HPV感染的女性有高度危险罹患HSILs，并有增高的患肛癌的危险。根据这个事实及最近一项的费用-效益分析显示，筛查和治疗肛门HSILs具有临床效益。HIV感染的女性和同性恋男性的细胞学筛查可能是有效的预防措施。但推荐这一措施的实施尚需进一步研究的支持。 预防复发：经过对鳞状上皮内病损及宫颈癌进行传统治疗后，其复发率在HIV感染的妇女中有所增加。病人必须进行频繁的细胞学筛查，必要时要做阴道镜检查以监控复发的可能。最近一项研究结果显示，HIV感染妇女采用小剂量的阴道内5-氟尿嘧啶（2 g每周2次，共用6个月）治疗HISLs，降低了短期内复发的危险及其复发的恶性程度，但这项结果尚不足以作为推荐的治疗方法。 19.丙型肝炎病毒（HCV）感染 预防暴露：在美国，传染HCV的主要途径是注射毒品的使用。它是一个复杂的行为问题，医务人员应仔细评估患者改变这种行为的意愿，并鼓励、教育及支持他们恢复正常生活。应告诫注射毒品的患者： 停止注射毒品； 参加并完成戒毒治疗，包括预防再次吸毒的计划。 假若他们继续注射毒品，就应告诫他们： 不可反复使用或共用注射器、针头、冲洗水或配药工具；如果重复使用，必须用漂白粉水清洗工具后再用； 仅使用来自可靠来源（药店或注射器交换处）的消毒注射器； 用消毒（如煮沸）的水配制药品；如不可能时，使用来自可靠来源的干净的水（如新鲜自来水）； 使用新的或消毒的容器（如煮锅）及新的滤过物（如棉花）来配制药品； 注射前先用新的酒精棉签擦拭皮肤； 用过一次的注射器，应予妥善处理。 应告诫欲行纹身和人体穿刺者，此过程有传染血源性感染的危险，没有消毒的用具或消毒措施（如洗手、戴乳胶手套及消毒皮肤）不完善时将促成传染。此外，应告知患者不要共用牙具、剃须刀或其它个人用具，以降低血源感染的危险。 虽然HCV经性传播的可能不大，但对所有HIV感染者应鼓励进行安全的性行为，建议使用乳胶避孕套以减少疾病传播。 预防疾病：所有HIV感染者均应筛查HCV感染，因为一些HIV感染者（如使用注射毒品者以及合并血友病者）罹患HCV感染及其相关疾病的危险增加，而且对HCV临床状况的掌握对HIV感染者的治疗也很重要（如对肝功能数据增高的解释与处理）。 同时有HIV及HCV感染的患者不可大量饮酒。谨慎的做法是完全戒酒，因为尚不清楚偶尔饮酒，例如每日<340 g啤酒或<10 g酒精?是否能增高HCV感染者的肝化发病率。 慢性HCV的患者应接种甲型肝炎疫苗，原因是（1）此类病人患暴发型甲型肝炎的危险增加；（2）甲肝疫苗对HIV感染者很安全；（3）尽管疫苗在晚期HIV感染者中的免疫原性有所减弱，但有66％～75％的患者仍可以产生保护性抗体。因一般筛查人群（例如>40岁的人群）甲肝病毒抗体的检出率约>30％，故建议在接种前筛查甲肝病毒的总抗体（IgG和IgM），这样可节省费用。当患者对乙型肝炎有易感性时，也应接种疫苗。 与单纯HCV感染者相比，同时感染HIV及HCV者会在更短的时间内就罹患HC相关性肝病，因此应注意评估其慢性肝病的临床状况并予以治疗。资料尚不足以证明HCV的治疗可以安全地用于同时感染HCV及HIV的病人。因为还没有治疗同时感染HCV及HIV的最佳方法，而且一些HIV感染者会出现一些使治疗变得复杂的情况（例如抑郁症），应就此进行临床试验研究，或请对治疗HCV及HIV同时感染有经验的医师进行会诊。 一些研究显示，同时感染HCV及HIV者出现抗逆转录病毒药物相关性肝酶值增高几率增加；这种情况下不必修改治疗方案。因此，对同时感染HCV及HIV者的肝酶值应小心复查，但不必停止HAART。另外，同时感染HCV及HIV者开始HAART治疗时可发生类似原有肝病加重的炎性反应。在此情况下，需加强监测肝功能的变化。 预防复发：如果在治疗HCV期间，HCV RNA转阴，而且在停止HCV治疗后个月仍维持阴性，>90％的非HIV感染者将可维持HCV RNA阴性>5年，并伴有肝组织学上的改善。对于同时感染HCV及HIV者，这种疗效的持久性以及对维持疗法的需求尚不清楚。 免责申明：此文仅摘选该指南的部分内容，具体执行时务必遵医嘱执行，本文仅作非盈利的信息传播，若有偏差，本人及所在机构不负任何责任。 |
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