最小固定容量液体复苏：反对意见

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最小固定容量液体复苏：反对意见

重症行者翻译组  朱然  译

方明星编辑

 

拯救脓毒症运动（SSC）指南推荐对脓毒症休克病人进行早期液体复苏的最小容量为30ml/公斤体重。指南中承认支持这项推荐的证据有限。尚无RCT专门评估成年脓毒症病人的初始液体复苏采用的不同剂量。我们认为下述理由不支持这项推荐意见。

脓毒症时复杂的循环衰竭

脓毒症早期的循环衰竭通常比较复杂，既存在不同程度的低血容量，血管扩张，也存在血管低反应性和心肌抑制。

是否所有的脓毒症休克都存在低血容量？

通常来说，早期脓毒症休克的病人并无明显的液体丢失可以解释对输入数升液体的需求。循环血容量的减少更可能是由于血液在体内腔室间的转移，比如毛细血管渗漏，及小血管扩张使非张力性容量增加。目前，我们尚不能定量化这些内在的液体“丢失”。试问一下“液体复苏可以使多少早期脓毒症休克病人的循环得到改善”可能更有意义。在3个近期关于EGDT的研究中（ARISE，ProCESS，ProMISe），血管活性药物的应用比例为46-67%，因此，约一半的病人对仅给予液体有反应。在这些研究中，液体的补充量存在着很大的变异，其中不到20%的病人既有低血压又有高乳酸血症，这无疑会显著增加病死率。值得注意的是，病人在入组前的2.5-3小时于急诊室接受的平均容量为2.2l；如果假设病人的平均体重为70kg，则在最初的复苏中仅有半数病人真正得到了指南推荐的30ml/kg的液体复苏。在入组后的6小时内，病人平均额外接受了2.3l的液体，这个数值仍存在很大变异度。如果病人不需要额外的液体，似乎没有理由要给予这么多的容量。

液体复苏的效益/危害比并不清晰

即使脓毒症病人的循环在仅给予液体后获得改善，真正的获益仍在于液体是否能够持续改善组织灌注和器官功能，并最终改善以病人为中心的预后。显然，这取决于病情严重程度、持续的液体丢失，及腔室间的液体转移。

随机研究FEAST在3141例发热伴循环受累的非洲儿童中发现，在维持液体之外给予20-40ml/kg的液体冲击与仅给予维持液体相比能够增加病死率。病死率的增加是由于循环衰竭导致，即使循环在早期得到改善，额外补充的液体却使患儿恶化，并且这些患儿无法获得机械通气及血管活性药物的治疗。其它在脓毒症休克病人中进行的研究也提示，过量的液体会带来损害，这些证据都来自于回顾性分析以及一项近期的前瞻性研究CLASSIC，后者于斯堪的纳维亚的ICU中进行，病人在接受了初始的30ml/公斤体重液体之后才进行随机化分组，分为接受限制性复苏或标准治疗。近期更新的一篇系统综述再次评估了脓毒症或ARDS病人应用开放性液体复苏与限制性液体复苏的策略，结果仍然提示过量液体的潜在危害。我们并不知道对于感染性休克的个体来说，给予多少容量后，液体的收益会转为危害；一种方法不能解决所有问题，寻求有意义的生理指标作为治疗目标而非给予一个笼统的固定容量推荐可能是更为合理的。

其它治疗

血管扩张及心肌抑制在脓毒症的病人中很常见。出现上述表现的脓毒症病人早期应用血管升压药物或强心药物可能比应用液体更佳。然而，应用这些儿茶酚胺类药物的副作用需要谨慎的加以平衡，并无高质量的证据支持这些治疗策略。其它的治疗策略还包括皮质激素，避免过度镇静，甚至应用b肾上腺素能阻滞剂，这些都可能改善某些病人的循环状态。一种谨慎的“等待”性保守治疗策略也可用于出现低血压但器官灌注仍保留的病人。

在任何情况下，对病人能否从液体，血管升压药或强心药中获益的判断基于对病人的病史采集，详细的临床检查，以及在某些病人中采用更先进的血流动力学监测。很多早期脓毒症休克的病人可能获益于单独液体复苏。但是，给予250-500ml的液体冲击继以对循环的规范评估才是合理的治疗流程，因为过多的液体会使一些病人受到损害。这种个体化的复苏策略可能比固定容量的复苏策略更具有优势，因为后者尚未能在关于早期脓毒症休克的低偏倚研究中被证实有益。

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