国际口腔种植界专家丹尼尔·布瑟（Buser）教授是瑞士伯尔尼大学口腔外科与口腔医学系的教授兼主任，牙科医学院的执行主任，曾在各种学术机构担任会长职务，包括欧洲骨结合协会、瑞士口腔种植学会、瑞士口腔外科学与人体学会，骨再生基金会（Osteology Foundation）董事会成员和瑞士种植牙基金会主席，前任ITI的主席。
丹尼尔·布瑟（Daniel Buser）教授
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国际口腔种植界专家丹尼尔·布瑟（Buser）教授是瑞士伯尔尼大学口腔外科与口腔医学系的教授兼主任，牙科医学院的执行主任，曾在各种学术机构担任会长职务，包括欧洲骨结合协会、瑞士口腔种植学会、瑞士口腔外科学与人体学会，骨再生基金会（Osteology Foundation）董事会成员和瑞士种植牙基金会主席，前任ITI的主席。 丹尼尔·布瑟（Daniel Buser）教授 时隔一年，在2016国际口腔种植学会（ITI）中国年会上， Buser教授又一次来到了中国，为中国种植医师带来了一场关于种植美学并发症的精彩报告。本期《今日口腔》特邀焦铁军医师与大家分享他在Buser教授本次精彩演讲中的收获。 作者：焦铁军 天津医科大学口腔医院种植科 现如今，缺牙后选择种植修复已经成为常规治疗方案之一，据Buser教授所述，他所在的伯尔尼种植中心一年植入大约700~800颗种植体，而Buser教授希望他们植入的每颗种植体都尽可能获得30年以上的长期成功。 但是随着种植治疗的发展，种植体植入数量大量增长，医师技术水平参差不齐，口腔种植后出现了很多并发症，这些并发症通常很难处理，尤其当美学并发症出现时，很多种植医师都感到束手无策。且当种植体周围黏膜退缩、种植体暴露等严重并发症发生在美学区时，医师与患者都难以接受。 在本次ITI中国年会上，Buser教授的演讲内容重点关注了如何处理美学并发症的外科挑战、治疗的选择以及如何防止美学并发症的发生。 处理美学并发症的外科挑战 Buser教授认为，种植美学并发症主要还是由医师治疗中出现的问题所引起，包括种植体植入的位置和角度错误、选择的种植体直径过大、植入的数目不合适、采用的外科术式不当超过了组织的愈合能力。另外种植美学并发症也会由种植体周围感染所致的进行性种植体周围骨吸收引起。 当这些严重的美学并发症发生时，拔除种植体是唯一的办法。既往的方法是用环钻取出种植体，但这会导致更多的骨缺损，尤其是腭侧骨板的破坏；后来用钻小心磨除种植体周围的骨组织取出种植体，虽然会减少创伤，但还是会造成骨的额外丧失，而且手术时间会很长。 现在市场上有多种种植体拔除器械，Buser教授介绍，他所使用的是BTI种植体拔除工具，其为反向螺纹，逆时针旋入种植体，当其和种植体内表面的摩擦力大于骨—种植体结合界面时，种植体就被拧松旋出。使用这种方法拔除种植体可尽可能减少对骨的破坏。Buser教授介绍的这一方法不失为我们医师在遇到此类问题时的一个参考。 在严重的美学并发症发生而需要取出种植体时，不仅硬组织会大量缺损，角化牙龈组织也会大量缺失，为了重新植入种植体，我们需要确保在计划重新植入位点有足够的角化黏膜。角化黏膜重建的时机包括在种植体取出同时，种植体植入时和种植体植入后。Buser教授建议在种植体拔除同时进行角化黏膜移植，因为后期手术时可能会造成角化黏膜移植不准确。 接下来Buser教授结合病例展示了如何用BTI工具取出种植体。由于种植体过粗和三维位置不佳造成的美学并发症，只能取出种植体后再重新植入种植体。首先取下牙冠和基台，使其潜入愈合以获得更多的角化黏膜，后期利用BTI种植体取出工具，反向旋转取出种植体，并同时使用Bio Oss-collgen进行位点保存，从腭侧使用打孔（punch）方法取一块角化黏膜封闭创口，严密缝合。 美学并发症治疗方法选择和病例实例 种植体被拔除后，何时重新植入种植体？Buser教授指出，最需要关注的问题是骨缺损形态。当拔除种植体后，骨缺损类型是2壁骨缺损时，种植体植入同时行引导骨再生（GBR）手术是有可能的；但如果为牙槽嵴宽度＜4 mm的一壁骨缺损，则需要考虑分阶段的种植体植入。可以同期植入种植体的情况较少，其所需条件为种植体位点无炎症，且具有完整的软组织，能够严密关闭创口。 对于美学并发症的外科治疗方案，根据其解剖条件可分为3类（表1）。Buser教授通过4个病例介绍了3种方案的具体治疗方法。 表1 3种治疗种植后并发症的方案 病例一：右上侧切牙种植后唇侧骨板缺损Buser教授介绍的病例一为右上侧切牙由于牙体修复治疗失败被拔除后植入种植体，潜入式愈合，软组织愈合后，锥形束CT（CBCT）检查发现种植体唇侧无任何骨量覆盖，此时决定取出种植体。由于此时患者唇侧软组织是充足的，拔除种植体后为2壁骨缺损，所以Buser教授选择了拔除种植体的同时植入新的种植体，同期行GBR手术，严密关闭创口。5年半后的修复效果非常稳定——CBCT显示种植体周围稳定的骨缘水平以及充足的颊侧骨板。 Buser教授同时强调了成功实施GBR手术时需要注意的问题：
而对于GBR理想植骨材料的选择，Buser教授等人曾于2004年及2008年发表相关研究，其结果指出：① GBR植骨材料需要有骨再生潜能及体积稳定性。②结合使用自体骨和低替代率的异种植骨材料：自体骨屑有骨再生性，可加速新骨形成，应当尽可能在术区局部获取；DBBM的低替代率可以获得良好的体积稳定性。③上述特性都已有很好的临床研究结果。 病例二：左上第一前磨牙种植体颊侧角化黏膜缺损Buser教授介绍的病例二为左上第一前磨牙植入的种植体过于偏颊侧，粗糙面暴露约5 mm，颊侧角化黏膜几乎丧失。 对于该病例，Buser教授的做法是：取下牙冠，切开翻瓣，用拔牙钳拔除种植体。行位点保存，取腭侧的角化黏膜置于该位点颊侧，以增加其角化黏膜宽度。软组织愈合良好后，实施种植手术，可见颊侧牙槽嵴顶有少量骨缺损，在理想的三维位置植入种植体，颊侧骨缺损区放置自体骨屑，外层覆盖Bio-oss骨粉，覆盖双层胶原膜，严密缝合创口。术后8周行冠修复。戴入后4年复查，可见稳定的骨水平以及良好的颊侧角化黏膜质量。 病例三：种植体垂直向骨吸收Buser教授介绍的病例三为3颗种植体植入位置偏颊，并发生了垂直向骨吸收。因垂直向的骨增量技术是一个高风险、高并发症且不可预期的治疗，故Buser教授推荐最好进行水平向的骨增量，而垂直向缺损的恢复可以交给修复医师通过修复手段弥补。 该病例的治疗方案：使用BTI器械取出3颗种植体，缺损区行骨移植及全厚瓣软组织移植，将14牙冠截到牙槽嵴水平，使软组织能愈合覆盖根面；3～4个月后，在手术导板引导下行种植体植入，同期GBR。 第一次手术后，患者戴用可摘局部义齿。由于该患者的设计方案是种植体支持的带有龈瓷的固定修复体，该义齿可以让患者在某种程度上感受该治疗方案的效果。种植体植入后，换成牙支持式压膜临时修复体。最终修复由与Buser合作的口腔修复专家贝尔瑟（Belser）教授完成，最终修复体使用了牙龈瓷以弥补骨高度的降低，患者对最终修复结果表示满意。 病例四：多颗种植体暴露病例四为13~17植入的5颗种植体，13~16种植体位点情况非常糟糕——种植体均发生了不同程度的暴露，暴露量约为2~5 mm。对该病例，Buser教授表示：无法保留的种植体需要拔除，14~17位点需要行上颌窦底提升术。患者要求在治疗期间始终能戴用固定修复体。 治疗步骤：首先拔除14、15、16种植体，植入Bio-Oss Collagen，行位点保存，腭侧角化牙龈移植封闭种植体窝，由13和17种植体支持固定修复体。8个月后复诊，在14~17位点行上颌窦底提升，14植入种植体，并在颊侧同期行GBR手术。半年后，16位点行种植体植入，由14和17种植体支持固定修复体，BTI工具拔除13种植体。再经过3个月后，在13植入种植体并行GBR，最终完成修复。 Buser教授介绍，同样由于骨高度的降低，没有对该病例进行难度较大且不可预期的垂直向骨增量手术，而最终修复的牙冠不得不变长，通过修复的方式进行了弥补，修复体的根部做成了牙根的形态并染色。相比之前的修复体，患者同样很满意最终的治疗结果。 如何避免美学并发症 关注临床医师因素 在整个种植治疗环节中，影响治疗结果的因素包括临床医师、患者、治疗方法及所用的材料。 Buser教授指出，在上述因素中，更应该关注临床医师的重要性，而不是更多归咎于患者问题。种植治疗医师需要接受良好的、专业化的教学和临床训练。每位临床医师都应该加入一些学术性的培训机构来增强和提高自身的临床技术，这些临床技术的培训会为医师的职业生涯带来远期正面影响。 Buser教授介绍，在过去的15年，国际口腔种植学会（ITI）已经发展成为一个专注于临床教育的非营利性种植学术机构，其具有较权威的资源，致力于提供全面、有价值的口腔种植教育、培训、交流以及最前沿的相关研究，目的是促进种植学科的发展，最终使广大患者受益。ITI治疗指南系列丛书英文原版已经出版到第9卷，现在有10个语言版本，且已经被翻译成中文，面向中国市场。 外科方面的关注 在美学区的种植治疗一般属于复杂（Advanced）或者高度复杂（Complex）病例，要想种植美学修复病例获得一个理想的长久的效果，在外科方面需要关注以下几点：
获得成功种植美学效果的外科方案：①对软硬组织生物学的良好理解，其中包括生物学宽度的概念、拔牙后软硬组织的变化、骨缺损的生物学；②详尽的美学风险评估；③在正确的三维位置植入种植体；大多数情况下需要行唇侧轮廓增量；④初期创口关闭以保护使用的生物材料。 种植与修复时机 Buser教授强调，对于种植和修复时机的把握非常重要。拔牙后种植时机的选择可分为即刻种植、早期种植和延期种植，对不同时间点的种植体植入都有病例选择的标准。 厚龈生物型骨板的吸收很少，在骨量充足的情况下可以进行即刻植入。如果在前牙区进行延期种植体植入，种植体周围的骨量会发生大量吸收，因此需要选择合适的时间植入种植体。 Buser教授介绍，早期种植体植入是前牙美学区的常用措施, 其80%的病例都会在前牙美学区进行早期种植体植入来进行修复。为了避免牙槽嵴吸收，临床医师应当尽可能把控好种植时机。美学区选择早期种植，此时骨缺损类型往往是手术难度相对简单的二、三壁骨缺损，如果选择延期种植，则很多时候由于牙槽嵴的吸收变为了手术难度较大的一壁骨缺损。 Buser教授对20例患者在美学区行早期种植同期行GBR的病例进行了研究，所有的病例均超过10年，在长期的功能负载下，种植体周围软组织稳定，X线片显示种植体周围没有明显的骨吸收，通过CBCT 检查，种植体唇侧存在2 mm左右的骨壁，获得了长期稳定的美学效果。当我们看到这样的病例时，患者和医师都会对种植治疗的长久效果更有信心。 处理美学并发症所面临的挑战 纵观Buser教授的整场讲座，其在处理美学并发症的观点可总结归纳为如下八个方面：
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