即刻种植与即刻负重——周磊教授

广东省口腔医学院 周磊教授

在口腔种植中，即刻种植与即刻负重受到了诸多口腔医师的关注，周磊教授在2015年4月6日华南国际口腔展中向口腔医师们分别介绍了即刻种植与即刻负重相关的临床经验与国际口腔种植协会提出的一些相关意见。周磊教授指出，在临床中患者和医师的行为都有可能发生一些错误，故只有尽量做到“120%的成功”，才能最终得到真实的“100%种植成功”。

即刻种植

即刻种植的定义

首先，医师应了解即刻种植的定义，国际口腔种植协会根据种植实施的时间将种植分为三大类――即刻种植、早期种植及延期种植，具体四个类型如表1所示。一般临床上常认为，拔牙后1个月内行种植术都被称为“即刻种植”，但根据上述分类，即刻种植应指拔牙后即刻进行种植；延期种植指拔牙后6个月之后行种植手术，此时骨组织基本完成改建；即刻种植与延期种植时间之间都可算作早期种植。

表1 国际口腔种植协会关于种植时间的分类

即刻种植的优点

医师们开展即刻种植，是因其有诸多优点，可总结如下：

①即刻种植能够一定程度上缩短治疗时间；

②即刻种植能够保存牙槽嵴，减少牙槽嵴的吸收；

③在即刻种植中，种植体位置和角度的确定更简单；

④即刻种植时由于牙槽嵴尚未吸收，植入手术的复杂程度被大大简化；

⑤即刻种植可一定程度减少患者的治疗费用。

即刻种植的适应证

国际口腔种植协会对于即刻种植提出了一些建议（表2）。之所以推荐给大家这些建议，是因为如果医师能够达到其适应证要求去进行即刻种植，则基本能够保证种植的成功率，而超出其建议的情况并非完全不可进行即刻种植，但尚待更多的循证医学方面的证据，某些情况下还存在一定的风险。

种植体唇腭向角度

种植体轴向方向如果偏向唇侧，则容易导致术后软组织的退缩，此种情况也需要应用角度基台进行修复；种植体轴向方向如偏腭侧，则容易导致种植体底部侧穿，特别是在不翻瓣手术中。故在美学区种植外科操作中，种植窝定点对获得理想的种植体角度及位置至关重要。

即刻种植常见风险

唇侧软组织退缩

即刻种植非常容易出现的风险为唇侧中份出现软组织退缩。有研究报道，在即刻种植的病例中，种植术后1~3年唇侧中份出现1mm或1mm以上的软组织吸收发生率为9%~41%（中位数26%），这一范围的存在主要是由于种植医师的经验差异。

出现上述风险是由于在即刻种植时唇侧残余的骨板常给以种植医师一种“唇侧残余骨板较多”的误导，从而使医师在行种植手术时使种植体较偏于唇侧。在有牙齿存在的情况下，唇侧骨板往往是呈弧形突出的，而在牙齿缺失后，该处骨板会出现改建并有一定程度的高度和宽度的减少，故在行即刻种植时，应预留足够的空间，才能避免此风险。

国际口腔种植协会对于即刻种植的病例选择，建议应满足如下条件：种植体的唇侧骨板厚度至少在1mm之上，种植体平台至少距离唇侧骨板内壁2mm。

种植窝制备方向偏离

种植窝制备常偏离计划的方向和位置，腭侧骨板通常为一顶窄底宽的锥状结构，其骨质较为致密，尤其在近中部位，故在制备种植窝时往往较易偏向唇侧，故应确保种植窝制备尽量偏向腭侧（图）。

图 种植体在牙槽嵴内的位置

磨牙区即刻种植

磨牙通常有多个根，如果想在其中央进行种植窝制备较难，原有牙槽窝的存在，易诱导钻头偏离计划种植的方向和位置，且其创口关闭较复杂，一般情况下多根磨牙区不主张即刻种植。在此介绍一些广东省口腔医院颌面外科对于磨牙区即刻种植的探索和经验。一是磨牙的即刻种植有可能没有足够的骨量确保足够的初期稳定性，此时在选择种植体时可选择根部有足够螺纹的种植体；二是在磨牙区种植窝制备时常偏离计划的方向和位置，可在残冠根拔除前制备种植窝，可充分利用残根的夹持作用确保钻针在种植窝制备时保持在计划的方向和位置。

即刻负重

即刻负重的定义

对于即刻负重，国际口腔种植协会曾在2003年、2008年及2013年进行过数次讨论（表3）。

表3 国际口腔种植协会对于即刻负重、早期负重及常规负重的时间界定

目前较推崇的关于即刻负重、早期负重及常规负重的界定为：即刻负重的时间为小于种植后1周，早期负重为种植后1~2周内，常规负重时间为种植后超过2个月。

从这些变化可以看出，随着种植体表面处理技术的进步，种植体的负重时间略有提前，且已达成共识。

共识意见

国际口腔种植协会对种植体负重方案的共识意见中表示：①总的来说，高水平的比较证据显示单个种植体修复可实施即刻和常规负重，其种植体存活率及边缘骨水平稳定性均较佳。②最常见的纳入/排除标准为：植入扭矩超过20~45Ncm的范围（当植入扭矩超过45Ncm时或引起骨坏死），种植体稳定系数ISQ值达60~65，以及是否同期实施骨增量手术。③目前对即刻负重及常规负重的牙龈乳头高度和唇侧龈缘稳定性数据不足（可能存在一定美学问题，但种植存活率及恢复功能方面没有问题）。④仅有少量研究比较了即刻负重与常规负重的美学效果和患者满意度，这些数据尚不足以得出结论。

该共识得出以下结论：①单个种植体修复可实施即刻和常规负重；②对于即刻负重的种植体，其植入扭矩应在20~45Ncm范围内，或种植体稳定性测定ISQ达60~65，未同期实施骨增量手术；③即刻负重的美学效果难以得出结论。

即刻负重的适应证

国际口腔种植协会对种植体负重方案的共识意见中提出的即刻负重适应证：对于单个牙缺失的种植修复，下颌可以进行即刻负重，上颌即刻负重证据不足；对于后牙区段，延期种植可允许即刻负重，但应考虑其必要性；对于美学区段，即刻负重证据不足。对于无牙颌，使用一段式固定修复方案时上下颌皆可进行即刻负重，而使用覆盖义齿方案时，上颌即刻负重证据不足。

即刻负重的选择

对于选择进行即刻负重，国际口腔种植协会提出如下要求：①负重方案的确定需考虑骨增量的需要、种植体植入时期（即刻或延期）、全身健康状况、患者习惯（吸烟与否）及副功能习惯等；②若计划实施即刻负重，则需考虑以下因素：初期稳定性、种植体的设计和尺寸、咬合因素及临床医师的经验；③大部分研究的纳入标准为：粗糙表面种植体，植入扭矩超过30Ncm或ISQ超过60，种植体长度超过10mm，种植体直径大于3mm；④用于支持固定修复体的种植体数目分别是：上颌4~12枚，下颌2~10枚。

国际口腔种植协会还提出，在骨增量手术后、上颌窦提升术后、存在副功能如夜磨牙及紧咬症时、上颌覆盖义齿或患者身体健康状况不佳等情况下，建议使用传统负重方式。

（本文由《今日口腔》记者根据周磊教授华南国际口腔展讲座整理，周磊教授审阅）

专家简介

周磊，教授，博士生导师，现任南方医科大学附属口腔医院、广东省口腔医院副院长；广东省口腔医院种植中心主任医师；国务院政府特殊津贴专家；国际口腔种植学会高级会员（Fellow of International Team for Implantology）；国际口腔种植协会中国区前教育部主任；中华口腔种植专委会副主任委员；澳门口腔种植学会名誉会长；广东省种植专委会副主任委员；广东省口腔医学教育专委会副主任委员；广东省医师协会副会长；广东省医学会理事；广东省口腔医学会常务理事。

（转载请注明来自“《中国医学论坛报·今日口腔》第61期03~04版”）

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