培恩青年医生第157天 心 绞 痛（上）

第157天

培恩青年疼痛医生学习之

《临床诊疗指南》

疼痛学分册

上一本书《疼痛诊疗学》已经讲完了，我们开始一本新的书——《临床诊疗指南》疼痛学分册。关于这本书我们筛选略过了与《疼痛诊疗学》重复的部分，从第二章开始我们的学习。

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 第七章  内脏疼痛

第一节 心  绞  痛

临床表现

根据世界卫生组织“缺血性心脏病的命名及诊断标准”，将心绞痛分为劳累性和自发性两大类。近年有人将心绞痛分为：

稳定型劳累性心绞痛、初发型劳累性心绞痛和恶化型劳累性心绞痛。

    

（一）稳定型劳累性心绞痛

    1．该征最常见，也称普通型心绞痛，指由心肌缺血缺氧引起的典型心绞痛发作。 

   

    2．其性质在1～3个月内并无改变，即每日和每周疼痛发作次数大致相同，诱发疼痛的劳累和情绪激动程度相同，每次发作疼痛的性质和疼痛部位无改变。

    3．典型发作是突然发生的胸骨体上段或中段之后的压榨性、闷胀性或窄息性疼痛。

    4．疼痛可波及大部分心前区，可放射至左肩、左上肢前内侧，达无名指和小指，偶可伴有濒死的恐惧感觉，往往迫使患者立即停止活动，重者还出汗。

    5．疼痛时限在3～5分钟，很少超过15分钟，休息或含有硝酸甘油片，在1～2分钟内（很少超过5分钟）消失。

    6．常在体力劳累、情绪激动（发怒、焦急、过度兴奋）、受寒、饱食、吸烟、发生贫血、心动过速或休克时诱发。

    7．发作时，患者表情焦虑，皮肤苍白、寒冷或出汗。血压可略增高或降低，心尖区可有收缩期杂音（二尖瓣乳头肌功能失调所致）。第二心音可有逆分裂，还可有变替脉或心前区抬举性搏动等体征。

    8．患者休息时心电图50%以上属正常，异常心电图包括ST段和T波改变、房室传导阻滞、束支传导阻滞、左束支前分支或后分支阻滞、左心室肥大或心律失常等，偶有陈旧性心肌梗死表现。疼痛发作时心电图可呈典型的缺血性ST段压低的改变。

    

（二）初发型劳累性心绞痛

    1．指患者过去未发生过心绞痛或心肌梗死，而现在发生由心肌缺血缺氧引起的心绞痛，时间尚在1～2个月内。

    2．有过稳定型心绞痛但已数月不发生心绞痛的患者再发生心绞痛时，有人也归入本型。

    3．本型心绞痛的性质、可能出现的体征、心电图和X线发现等，与稳定型心绞痛相同，但心绞痛发作尚在1～2个月内。

    4．以后多数患者显示为稳定型心绞痛，但也可能发展为恶化型心绞痛，甚至心肌梗死。

    5．患者疼痛部位、性质、程度同稳定型劳累性心绞痛。

    

（三）恶化型劳累性心绞痛

    1．该征简称恶化型心绞痛，亦称进行型心绞痛。指原有稳定型心绞痛的患者，在3个月内疼痛的频率、程度、诱发因素经常变动，进行性恶化。

    2．患者痛阈逐步下降，较轻的体力活动或情绪激动即能引起发作，故发作次数增加，疼痛程度较剧，发作的时限延长，可超过10分钟，用硝酸甘油后不能使疼痛立即或完全消除。

    3．发作时心电图示ST段明显压低与T波倒置，但发作后又恢复，且不出现心肌梗死的变化。

    4．本型心绞痛反映冠状动脉病变有所发展，预后较差。可发展为急性透壁性心肌梗死，部分患者已经存在较小心肌梗死（未透壁）成心内膜下散在心肌梗死灶而心电图无改变，患者随时有可猝死。

    5．部分长期患稳定型心绞痛患者，可在一段时间呈现心绞痛进行性增剧，然后又逐渐恢复稳定。

诊断要点

    1．典型心绞痛发作含服硝酸甘油后可缓解，再结合患者年龄、是否有冠心病因素，及时除外其他心绞痛诱因，即可迅速建立诊断。

    2．发作时心电图检查显示以R波为主导联ST段降低，T波平坦或倒置（变异型心绞痛患者相关导联ST段抬高），发作过后数分钟内逐渐恢复。

    3．无心电图改变患者考虑做负荷试验，不典型发作者要依据硝酸甘油疗效和发作时心电图的改变。

    4．暂时确诊困难者应反复检查心电图、心电图负荷试验或24小时动态心电图连续监测，如心电图显示阳性变化或负荷试验诱致心绞痛发作时也可确诊。

    5．诊断仍有困难者，可作放射性核素检查或考虑行选择性冠状动脉造影。因为考虑外科手术治疗的患者必须行选择性冠状动脉造影。

    6．冠状动脉内超声检查可显示管壁的病变，对诊断可能更有帮助，同时也可考虑行冠状动脉血管镜检查。

    7．患者不典型心绞痛发作时，应先判断胸部不适感或疼痛是否出现在心绞痛发作时，需谨慎从事。因为心绞痛一词不单纯表现为疼痛，因为心肌缺血、缺氧的感觉可能是痛以外的感觉。

    8．心绞痛应是压榨紧缩、压迫窒息、沉重闷胀性疼痛，而非刀割样尖锐痛或抓痛、短促的针刺样或触电样痛、或昼夜不停的胸闷感觉。

    9．少数患者感觉为烧灼感、紧张感或呼吸短促伴有咽喉或气管上方紧榨感。疼痛或不适感开始时较轻，逐渐增剧，然后逐渐消失，很少为体位改变或深呼吸所影响。

    10.疼痛常见于胸骨或其邻近，也可发生在上腹至咽部之间的任何水平处，但极少在咽部以上。有时可位于左肩或左臂，偶尔也可伴于右臂、下颌、下颈椎、上胸椎、左肩胛骨间或肩胛骨上区，然而位于左腋下或左胸下者很少。

    11.对于疼痛或不适感分布范围，患者常需用整个手掌或拳头来表示，用一手指指示疼痛部位者极少见。

    12.疼痛时限为1～15分钟，多数3～5贫钟，偶有达30分钟的（中间综合征除外），疼痛持续仅数秒钟或不适感（多为闷感）持续整天或数天者均不似心绞痛。

    13.体力劳累和情绪激动是主要诱发因素，如登楼层数过高、平地快步走、饱餐后步行、逆风行走、用力大便、长时间位于寒冷环境、其他疼痛诱因、心情恐怖、紧张、发怒、烦恼等情绪变化均可诱发心绞痛。

    14.晨间痛阈低，轻微劳力如刷牙、剃须、步行即可引起起发作；上午及下午痛阈提高，即使较重的劳力亦可不诱发，而体力劳累加上情绪激动更易诱发。自发性心绞痛可在无任何明显诱因下发生。

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