培恩青年医生第127天 胸廓出口综合征

第127天

培恩青年疼痛医生学习之

《临床诊疗指南》

疼痛学分册

上一本书《疼痛诊疗学》已经讲完了，我们开始一本新的书——《临床诊疗指南》疼痛学分册。关于这本书我们筛选略过了与《疼痛诊疗学》重复的部分，从第二章开始我们的学习。

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第四章  颈、肩部和上肢疼痛

第三节  胸廓出口综合征

【概述】

臂丛和锁骨下动脉、静脉在胸廓出口受压而产生的症候群称为胸廓出口综合征(thoracic outlet syndrome)。胸廓出口实际上是指锁骨后间隙，其中通过臂丛和锁骨下动脉、静脉。胸廓出口上界为锁骨，下界为第1肋骨，前方为肋锁韧带，后方为中斜角肌。任何使胸廓出口的宽度和深度减小的原因均可导致神经血管受压迫而产生症状。臂丛和锁骨下动脉、静脉通过狭窄的骨性间隙，加上肋骨和肌肉的先天性异常，更可因某种体位如过度外展位工作或睡眠所致的位置异常或因外伤、退行性变相肌肉痉挛等因素而产生压迫症状。过去该病名称很多，如前斜角肌综合征、肋锁综合征、颈肋综合征、胸小肌综合征、过度外展综合征、肩手综合征等，1956年Peet建议统一采用胸廓出口综合征，目前已通用。

临床表现

 本病多见于女性，女性与男性之比为4～2：1。发病年龄11～71岁，平均年龄36～37岁。症状多为单侧性，多见于右侧，因右上肢活动量大，另一原因为右侧臀丝神经距肋骨较左侧为近，两侧性者约占30%左右。症状变化多端，大致可分为神经和血管受压迫症状两组，而以臂丛神经受压迫为主。按临床症状可分为轻、中、重型，轻者仅偶有上肢麻木和刺痛，常在夜间明显,不需要治疗。中型者同时有颈、肩、上肢症状，往往需要治疗。重型者则不能进行日常生活活动，疼痛剧烈，甚至不能入睡，可以有Raynaud现象、动脉栓塞、静脉血栓形成、肌肉萎缩等症状。可分以下几型。

    

（一）臂丛神经受压型

这是最主要的症状，非常多见，主要症状是疼痛、刺痛、麻木、感觉过敏、烧灼感、蚁走感、进行性乏力、疲乏等。疼痛等症状为隐袭性开始，且常为间歇性，夜间多较重，可致痛醒，常累及颈、肩部，上肢抬高可使症状加剧，但与咳嗽、打喷嚏无关，此点与颈椎间盘突出症不同。往往同时有肌乏力、握力下降、手指动作不协调、精细动作失灵、握住的东西会掉下去。肌肉萎缩一般并不明显，但可有骨间肌和小鱼际肌萎缩。重者可有轻瘫，感觉完全丧失，但一般无病理反射。

    

（二）锁骨下动脉、静脉受压型

    1．动脉受压症状可致肢体苍白、缺血、发冷，甚至产生坏死、缺血性挛缩等。因锁骨下动脉较粗，而且动脉压力较大，一般不易受压，所以临床上动脉受压者少见。动脉受压症状多发生在合并颈肋或胸廓出口有骨性畸形者，无颈肋或第1肋异常者一般不会产生动脉受压症状。

    2．静脉受压症状亦少见，可有肢体间歇性肿胀、静脉淤血、青紫，偶尔产生锁骨下静脉血栓性静脉炎（Paget-Schroetter综合征）。

    

（三）交感神经刺激型

臂丛神经富有交感神经纤维，因此常合并交感神经受压症状，如上肢酸痛，往往定位不明确。严重者可出现Raynaud现象、肢体苍白、发绀、发冷、Homner综合征等。

    

（四）假性心绞痛型

    表现为心前区疼痛，可合并左上肢麻木，心电图检查、血液生物化学检查均正常。但同时有颈椎横突过长。应注意与冠心病心绞痛鉴别。

    

（五）椎动脉受压型

椎动脉系锁骨下动脉第1段分支。斜角肌挛缩使第1肋骨抬高，使椎动脉开口处扭曲或狭窄，产生椎动脉供血不足，可出现偏头痛，患侧面部麻木、眩晕。严重者有恶心、呕吐，但同时出现大鱼际肌萎缩、前臂内侧皮肤感觉减退、拇指不能对掌。

    

（六）双卡综合征型

当周围神经在近端受压以后．由于轴突流输送受阻，很易在远端骨纤维管道处再次受压产生受压症状，称之为双卡综合征。有报道胸廓出口综合征合并腕管综合征。临床诊断除肌电图外，Tinel征很有帮助。

诊断要点

诊断比较困难，主要依靠详尽的病史和体检，而以病史更为重要，因为有时体征很少，一般认为具有血管压迫症状者比较容易诊断。X线片可以确定有否颈肋、C7横突过长，胸廓出口有否骨性异常，特殊检查可提示有否体位性压迫臂丛和锁骨下动、静脉。

    

（一）锁骨上窝触诊

可及颈肋，指压或轻轻捶击有压痛，同时疼痛向上肢放射，并有手指麻木感、痛觉减退，其范围相当于臂丛下束的分布区。也可有手部骨间肌、肱二头肌、肱三头肌乏力，但反射正常，亦称(Morley test)。

    

（二）Adson试验

亦称斜角肌压迫试验，方法：病者颈部过伸，患肢外展150，并向检查侧旋转，深吸气同时屏气，若在颈过伸或旋转过程中出现桡动脉搏动减弱、消失，手指苍白、发冷，同时在锁骨上窝可闻及杂音者为阳性。因为吸气时斜角肌紧张，第1肋骨提高造成斜角肌间隙与肋锁间隙减小。

    

（三）肋锁压迫试验( Eden test)

患者取坐或直立位，令患者将肩部向后向下旋转而成军人的立正姿态，如果脉搏减弱，消失，同时锁骨下动脉闻及杂音则为阳性，表示锁骨下动脉、静脉或臂丛受压。

    

（四）上肢抬高运动试验(Roos test)

    令患者上臂外展外旋、前臂屈曲90。，呈AER体位(abduction-external-rotation)，这种姿态使锁骨以胸锁关节为支点向后下方转动，如同剪刀一样靠近第1肋骨，使肋锁间隙减小，压迫臂丛和锁骨下动脉。方法为手指同时迅速屈伸，患肢在几秒钟以内由于疼痛、不适而下垂，亦称“间歇性跛行”试验，表示运动不能继续。健侧仍能继续运动1分钟以上，而并无不适感。亦可以中等速度交替握拳与松开，则将在3分钟以内产生症状。

    

（五）过度外展试验(Wright test)

患者取坐位，令上肢过度外展100。、屈肢、前臂旋后、颈过伸、头转向对侧，同时检查桡动脉脉搏变化及有否腋动脉杂音，此试验阳性率90%左右。

    

（六）体位性低血压

    上肢外展外旌位时，若上肢的血压下降2. 00～2. 67kPa  (15～20mmHg)或更多，则有诊断价值，提示锁骨下动脉受压。

    

（七）特殊检查

    1．X线颈椎片或胸片有否颈肋、第7颈椎横突肥大，有否锁骨、第1、2肋骨畸形及其他骨性病变。

    2．尺神经传导速度测定．正常胸廓出口传导速度72m／s，55m／s以上表示压迫不严重，55m／s以下表示严重压迫。

治疗方案及原则

（一）非手术治疗

    非手术治疗适用大多数患者，除有血管狭窄、闭塞症状以外，均应先作非手术治疗。治疗措施包括纠正不良姿态、热疗、超声治疗、锻炼肩部肌肉、避免引起症状的姿势等，偶尔也有患者锻炼以后症状加重者，也可应用颌枕牵引治疗。

    

（二）手术治疗

    手术的目的是解除胸廓出口的压迫因素，有下列手术。

    1．前斜角肌切断手术

可以解除斜角肌三角的压迫，手术操作简单，但单纯切断前斜角肌疗效不佳，优良率在23%以下，因为前斜角肌不是唯一的压迫因素，复发率达60%，因此，目前已不用。

    2．锁骨切除术

切除锁骨可以解除肋锁间隙的压迫，但切除锁骨可造成上肢畸形，严重影响上肢功能，显然是很不适当的。主要的适应证是当锁骨异常，且必须暴露锁骨下动脉以切除动脉瘤或作旁路手术以及肋锁间隙明显压迫时，但必须同时进行前斜角肌切断手术，而且应该仔细寻找异常约束带及异位的中斜角肌，锁骨骨膜也必须切除以防锁骨再生。

    3．颈肋切除或胸小肌切断术  

如颈肋很短，在2cm以内不需切除，因其位置偏后不致构成压迫原因。长于2cm者应切除，可与第1肋切除同时进行，采用同一切口或另作切口。

    4．第1肋骨切除术  

可以解除肋锁间隙压迫及松解斜角肌三角，并可解除第1肋骨对臂丛下束的阻挡，易于切断胸小肌腱，又不致产生畸形，因此是目前治疗胸廓出口综合征最有效、使用最广泛的手术，疗效达90%左右。第1肋骨必须基本上完全切除，只可留下肋骨头部不超过2cm，否则其残端仍可造成压迫。第1肋骨切除的手术进路很多，如经锁骨上进路，经胸进路，锁骨下进路，后暴露和经腋路等。

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