什么是胸廓出口综合征？

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概念

胸廓出口综合征（thoracic outlet syndrome，TOS）是指在胸廓出口处， 由于某种原因导致臂丛神经或 锁骨下动脉或锁骨下静脉受压迫而产生的一系列上肢神经、血管症状的统称。

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病因

先天性骨性异常：

颈肋、第7颈椎横突过长；   

第1肋骨上移使肋锁间隙狭窄。

软组织的异常：

前中斜角肌的肥厚；

斜角肌挛缩，纤维化、使斜角肌间隙变小。

后天性的因素：

包括在上述解剖部位的肌肉组织增生及萎缩而导致肌肉力量失衡；

牵拉及压迫血管神经束；

肩带下垂和上肢过度外展均可引起胸廓出口变狭窄。

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临床表现

TOS临床表现非常多样，缺乏特异性表现，根据神经和血管受压部位及程度的不同而产生各不相同的症状。可分为神经型 TOS 和血管型 TOS。神经型 TOS 占 90％～95％， 血管型 TOS 又分为静脉型 TOS和动脉型 TOS，共占剩下的5%-10%。

神经型 TOS 通常表现为上肢的乏力、麻木、感觉异常、非神经根性疼痛。典型的神经型 TOS 表现手内在肌萎缩和前臂内侧、尺侧皮肤感觉异常。症状通常持续存在，反复上举活动或持续性使用上肢可加重症状。

静脉型 TOS 以上肢极度肿胀为特征性表现。锁骨下静脉受压时可出现患肢肿胀，手和前臂发绀变色，上肢和胸壁浅静脉曲张，通常有上肢、胸部、肩部深部痛，伴随上肢活动后沉重感加重。

动脉型 TOS 十分少见，一旦发生后果较为严重。锁骨下动脉受压时可出现患肢疼痛、无力、湿冷、 苍白、感觉异常、桡动脉搏动减弱等。也可表现为单侧肢体的雷诺样现象，即患肢出现不定期苍白、红斑以及手部或手指远端发绀。

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诊断鉴别

○肌电图：尺神经传导速度测定

    ·测定胸廓出口尺神经传导速度

正常胸廓出口为72m/s，胸廓出口综合征患者的胸廓出口尺神经传导速度减少至32～65m/s，平均为53m/s

○多普勒超声检查、选择性血管造影

·用于以明确病变性质和排除其他动静脉受压合并动脉瘤、粥样斑块、栓塞和静脉血栓形成血管病变

○患者手及上肢酸痛、麻木、乏力及肌萎缩，并有下述情况之一者，均可诊断为胸廓出口综合征。

·前臂内侧皮神经有明确的感觉障碍

·臂丛神经下干的运动、感觉障碍

·锁骨下动脉或静脉有受压现象

·颈椎平片可见颈肋或第7颈肋横突过长

·特殊试验阳性者

·肌电检查尺神经锁骨段神经传导速度减慢者

○诊断性前斜角肌阻滞试验

前斜角肌阻滞试验是将利多卡因或者肉毒杆菌

注射至前斜角肌的不同部位， 达到缓解肌肉挛缩或

痉挛的目的。如果患者症状得到临时改善，即可证实

诊断。

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治疗方法

○手术治疗

    ·适用于经过1～3个月保守治疗后症状无改善甚至加重，尺神经传导速度经过胸廓出口低于60m/s者

    ·血管造影显示锁骨下动脉和静脉明显狭窄受阻者

·局部剧痛或静脉受压症状显着者

○保守治疗

    ·适用于症状轻和初发病人

1.运动疗法

          前斜角肌牵伸训练

          收缩放松训练

          第一肋骨关节松动训练

          肩关节周围肌力训练

○前斜角肌牵伸训练

    ·患者取仰卧位

    ·无痛原则下，使头颈部尽量向右侧屈

    ·为避免头部额外的旋转动作，让患者鼻尖在整个过程中指向天花板

    ·牵伸者也可下拉左肩使其远离头部，并固定斜角肌在助骨上的附着点

○收缩放松训练

    ·患者坐位，头顶天花板，让颈椎充分伸直，然后向健侧侧屈，向患侧旋转

    ·斜角肌做等长收缩，屏气6秒钟后透气，斜角肌收缩后放松，三到五次

○胸大肌胸小肌拉伸练习

○第一肋骨关节松动

    ·患者坐位，上肢放松放置于治疗师腿部，头侧向患侧

    ·医生站在患者身后，一手固定头部，一手掌指关节作用于第一肋顶部，作向下方向的松动

○肩关节稳定性训练

    ·YTW训练

○姿态矫正与康复宣教

    ·要对疾病进行说明并作生活指导以消除患者的不安避免做使症状恶化的动作

    ·需通过体态训练纠正病人的不良姿势不良姿势的改善可使肋锁间隙扩大及臂丛神经松弛

2.理疗

锁骨上窝采用透热疗法或碘离子透入

参考资料：

[1]项杰,陈肖肖,王章富,陈伟富,陈海啸.胸廓出口综合征的诊断治疗进展[J].中国骨伤,2019,32(02):190-194.

[2]魏彦春,张克亮,张增祥.胸廓出口综合征诊治进展[J].中国骨伤,2002(09):66-67.