|
患者主诉右侧腰骶部不适，自怀孕期间（剖腹产）出现右侧骶髂关节痛，病史近十年，偶有发作，近期加重，无法正常行走，卧床休息无缓解，自述卧床时患侧不敢触碰，无身体束缚感，无下肢放射痛。弯腰疼痛加重，后仰可以缓解。 患者影像资料／体态如下图        从影像中，不难发现患者存在明显的骨盆右侧倾+左侧髂骨旋前／右侧旋后 +右侧髂骨内翻，脊柱骶骨尾骨右回旋+腰椎胸椎左回旋+下胸段腰椎段右侧屈／上胸段左侧屈／颈椎段右侧屈；右侧髋外旋／左侧髋内旋；腰4—5椎间盘退变；腰骶部多裂肌脂肪化填充。 动态评估时发现患者右侧臀大肌／膕绳肌紧张，左侧髂腰肌紧张，核心稳定不足，腹压不足，右侧髋外展外旋肌无力。 通过影像资料及评估结果，排除椎间盘突出症的风险，确认患者为右侧骶髂关节炎。 调整过程如下图    调整结果如下  前后对比视频 通过这个案例我们得到一些什么样的启示呢？ 人体是一个整体，处理疼痛与功能障碍时，要有整体的观念。 总结为三点： 第一，髂腰肌与臀大肌的关系。 第二，浅层肌与深层肌的关系。 第三，椎间盘退变与力量的关系。 臀大肌与髂腰肌的确是一组拮抗肌，传统解剖上认为它们是东龙王与哪吒的关系——水火不容。然而在该案例中我们发现左侧的髂腰肌紧张造成左侧髂骨旋前，腰椎生理曲度增大，整个骶骨角有45度，而恰恰对侧的臀大肌紧张，又造成右侧的髂骨旋后，回过头来看一下骨盆区域的x光片，我们假设这一组肌肉全部悬挂在骨架上，当左侧髂腰肌紧张时，闭链情况下左侧髂骨旋前，左侧骶髂关节间隙变小，这时髂骨的旋前的力量正好作用在骶骨上，使骶骨发生右侧的回旋，而右侧骶髂关节恰恰关节间隙变大；如果右侧臀肌不紧张的情况下，病情也不见得有如此严重，此时右侧的臀肌恰恰起到了火上浇油的作用，两个力量正好汇聚在右侧骶髂关形成一个剪切力，从而出现了骶髂关节的分离。从这种意义上来说，两条肌肉也不失为一组协同肌。 我们经常提到，深层肌肉废用萎缩时，浅层肌容易代偿肥大。此案例中，多裂肌与竖脊肌及臀大肌与髋外旋外展肌的关系恰恰可以证明这个论点。患者核磁共振影像显示腰骶部多裂肌脂肪化填充，证实了有慢性腰疾的患者往往伴随多裂肌的脂肪化。 同时有意思的是，我们还可以发现多裂肌与竖脊肌的组合关系，多裂肌横截面小的一侧伴随着竖脊肌横截面的粗大。比如该案例就是左侧多裂肌横截面肌小而竖脊肌横截面肌相对较大。左右两侧整体来看，恰好是一个交叉对应的关系。在行动态评估时，发现患者右侧髋关节深层稳定肌相较左侧而言，肌力有明显减退；而右侧臀大肌相较左侧又明显紧张。 从逻辑上分析，当右侧髋外展外旋肌群不能很好的提供髋关节稳定时，机体适应调节的结果便是臀大肌的「兴奋」，来代偿维护髋部稳定；长此以往，臀大肌的「用进」导致了原有的正确神经控制模式的改变，而新的模式一旦建立，臀大肌得宠便被坐实，一山不容二虎，深层肌只能「打入冷宫」，步步「废退」，日日哭泣「奈何当初不作为？」。 既然影像资料上显示腰4—5椎间盘相较其他椎间盘而言有明显的退行性变化，同时又越来越多的观念指出椎间盘的退变只是结果而并非腰疼的根本原因，那我们不妨来探究一下该节段出现退变的原因。如果仅从重力因素角度来分析显然不足以站稳脚跟，因为腰5—骶1椎间盘承受重力更多，反而并未有更加严重的退变。那到底是什么原因使得该节段椎间盘被「逼上梁山」呢？ 通过姿势评估／腰椎x光片判读及动态评估发现，在腰4—5椎间盘区域恰好有一个扭转力（腰椎／胸椎左回旋+骶骨／第5腰椎右回旋）和一个剪切力（腰椎右侧屈／骶尾骨左侧屈）汇聚，举个通俗点的例子，这恰恰是我们日常生活中「最卖命」拧湿毛巾的真实写照。如果针对椎间盘病人做处理时，只是一味在这狭小的空间上 「舞文弄墨」／「刀枪并用」，而不去考虑椎间盘突出背后的缘由，那架在病人脖子上的尖刀依然露着寒光，那椎间盘突出的复发风险依然捶打着医护人员的良知！ 所以现在我们在医健结合的道路上提出了鸡尾酒疗法，在椎间盘处理上提出了根据责任椎间盘寻找元凶的思路，找到退变的真实原因，从而减少病患的复发概率。 通过这个案例，我们再次欣赏到精准评估的魅力之所在。评估的过程恰恰是梳理既有线索，找出元凶的过程！当我们的评估进行的越发精细，越发完善，越发接近生活实际时，我们就越接近了真理！也越接近了完美！当然我们都知道康复的基本要求是重建的速度大于破坏的速度，所以康复训练的魅力所在恰恰是规避破坏因素，恢复机体健康的过程！ 愿各位同仁在运动康复的大路上阔步向前，个个成为福尔摩斯！
关注裴海涛老师👇
|
|
|
