宽QRS心动过速的鉴别诊断及处理要点

病史的价值

* 有价值的器质性心脏病史

* OMI、心肌病、心力衰竭

* 宽QRS心动过速

* MI在先

* 宽QRS心动过速在后

* 既往心电图有BBB、WPW

* 宽QRS心动过速病程≥3年

波群分析

支持VT的QRS波群特点

QRS波群宽度：

*越宽越支持室速；类 RBBB＞140 ms

类 LBBB＞160 ms

（排除药物、已存在的束支阻滞的影响）

*QRS波群120~140 ms的室速：

特发性室速，束支折返性室速，分支性室速

*时宽时窄：基本排除室速

波群分析

支持VT的QRS波群特点：

从V1、V6形态分析：

1 类RBBB时：

* V1单相 或双相

* 呈R、qR、QR、RS、Rs

* V1呈左兔耳征

* V6 R/S＜1 或 V6 qR

支持VT的QRS波群特点

从V1、V6形态分析：

2 类LBBB时：

* V1、V2 r波肥胖征 ＞30ms

* V1、V2 S波前支顿挫

*V6 呈QS或QR

宽QRS波心动过速处理要点：

首先评估患者血流动力学是否稳定，对于血流动力学不稳定者首选电复律，必要时在复律前使用镇静药物，而区分VT还是SVT应在血流动力学稳定后进行。需要强调的是，对于较难鉴别的WCT，均应先按VT处理。

进一步的处理包括：

1、去除病因

包括改善心肌缺血、纠正电解质和酸碱平衡紊乱、对于过量的药物的清除和使用拮抗剂；如果心律失常的发生与基础心率过慢有关，有时需要行临时起搏治疗。

2、抗心律失常药物（AADs）

其中胺碘酮的应用最广泛，也是目前最安全的AADs，极少导致尖端扭转型室速，但低钾时发生率明显增加，禁用于QT间期延长的患者；普罗帕酮适用于SVT伴旁路前传或束支阻滞，但器质性心脏病患者禁用；维拉帕米适用于SVT伴束支阻滞，但禁用于预激合并房颤患者，因其可加快旁路传导导致血流动力学显著恶化，甚至引起室颤；对于心动过缓后出现的室速，可使用异丙肾上腺素提高心室率。

3、导管消融

根治WCT最有效的手段，能根治房室旁路、房室结双径路引起的阵发性室上速，以及房扑、房颤、室速等各种快速性心律失常，通常用于反复发作、药物治疗效果不佳的患者。