垂体瘤

垂体瘤

韩倩菲，海南医学院第一附属医院内分泌科

王新军，海南医学院第一附属医院内分泌科

 

垂体瘤（pituitary tumors）是一组来自腺垂体和神经垂体及胚胎期颅咽管囊残余鳞状上皮细胞发生的肿瘤。

一、问诊要点

1．       垂体瘤可以没有任何症状而仅在其他原因行头部影像学检查时发现。

2．       是否有头痛，头痛的性质（隐痛、胀痛伴阵发性加剧）、部位（前额、双颞侧）等肿瘤占位压迫症状。引起头痛的主要原因是鞍隔与周围硬脑膜因肿瘤向上生长而受到牵拉所致。

3．       是否有恶心、呕吐、食欲不振。

4．       是否有视力减退和视野缺损，是否有眼球运动障碍、突眼等。当垂体腺瘤向鞍上扩展，压迫视交叉可引起视野缺损和/或视力减退。

5．       女性有无溢乳、闭经、不育三联征；男性有无有否性欲减退、溢乳、不育三联征。PRL瘤可引起这些症状。

6．       是否有高血压、腹型肥胖、满月脸、水牛背、紫纹等皮质醇增多症的表现。ACTH瘤可出现这些症状。

7．       是否为身材高大、肢端肥大症。GH瘤可出现这些症状。

8．       有无怕热、多汗、消瘦乏力、睡眠欠佳等高代谢症候群。TSH瘤可出现这些症状。

9．       促性腺激素瘤的患者女性可出现闭经，雌激素和促性腺激素的水平不符（促性腺激素水平升高，尽管雌激素水平正常或升高对促性腺激素具有抑制作用）。

10．    有无性欲减退或消失、阴道干涩、性交困难，乳腺和生殖器官萎缩、阳萎、骨质疏松等性腺功能减退症候群。

11．    有无畏寒、皮肤干燥粗糙、少汗、便秘、表情淡漠等甲状腺功能减退症候群。

12．    有无体力虚弱、恶心呕吐、体重减轻、皮肤变浅变白、易感染等肾上腺功能减退症候群。如不出现严重的应激状态，肾上腺皮质功能通常可以维持正常，但在应激时可出现急性肾上腺皮质功能减退（肾上腺危象）。

13．    有无多饮、多尿等尿崩症症状。

14．    垂体瘤有时可因出血、梗死而发生垂体卒中，为垂体瘤的最严重急性并发症。本病起病急骤，表现为额部或一侧眶后剧痛，可放射至面部，并迅速出现不同程度的视力减退。严重者可出现神志模糊、定向力障碍、颈项强直甚至昏迷。处理不力常导致患者死亡。

二、查体要点

体格检查的异常主要由于激素的过量分泌（如高催乳素血症所致泌乳，生长激素过量所致指端肥大症，ACTH分泌过多所致Cushing病）或肿瘤压迫症状。许多垂体微腺瘤并无激素分泌活性，仅在CT或MRI检查时偶然发现。

1． PRL瘤的患者可表现为闭经、溢乳（自发溢乳或挤压乳头后溢乳）、不育及性欲减退。一些患者常有体重增加，但降低催乳素后体重可恢复正常。

2． GH瘤的患者可出现肢端肥大、面容粗陋。

3． ACTH分泌腺瘤引起的Cushing病的特点是体重增加，主要表现在面部、颈部、躯干（中心性肥胖或水牛性肥胖），蛋白分解导致皮肤菲薄、紫纹、肌肉无力、骨质疏松。

4． 当肿瘤压迫视交叉，可出现视野缺损及视力减退。垂体瘤可引起以下五种类型视野缺损及视力减退：双颞侧偏盲、双颞侧中心视野暗点（暗点型视野缺损）、同向性偏盲、单眼失明、一侧视力下降伴对侧颞侧上部视野缺损。

5． 肿瘤体积的突然增大，如出血时，可致颅内压升高。

三、进一步检查

1． 垂体激素的测定

所有垂体瘤患者应检查六种腺垂体激素水平：PRL、GH、ACTH、TSH、LH/FSH。

催乳素的测定应该正常进食早餐（种类为碳水化合物，避免摄入蛋白质和脂肪类食物），于上午10：30～11：30，休息半小时后静脉穿刺取血。如果血清催乳素＞100～200μg/L，并排除其他特殊原因引起的高催乳素血症，则支持催乳素腺瘤的诊断。如血清催乳素＜100μg/L，须结合具体情况谨慎诊断。

2． 靶腺激素的测定

所有垂体瘤患者应测定靶腺或靶器官、组织激素的水平：皮质醇、T₃/T₄、E₂/睾酮、IGF-1。怀疑库欣病时应行24小时尿游离皮质醇测定，至少测定2次。

肿瘤的自主性分泌常表现为周围腺体（甲状腺、肾上腺、性腺）所分泌的激素水平与垂体刺激激素的水平不相称。例如，一个病人表现为甲状腺激素升高，而TSH未被抑制。再如，一个Cushing病的患者，其ACTH水平可能升高或正常。

3． 胰岛素样生长因子-1（IGF-1）测定

所有垂体瘤的患者均应做此检查。

4． 高糖抑制生长激素试验

为临床确诊肢端肥大症的常用试验。

5． 过夜地塞米松抑制试验（overnight dexamethasone suppression test）

怀疑库欣病时评估。

6． 肝肾功能

慢性肾衰和肝硬化可引起高催乳素血症，测肝肾功能可排除慢性肾衰和肝硬化。

7． 垂体MRI或CT检查

（1）在进行生化检测后进行影像学评估。

（2）应首选MRI，因其能更好的显示肿瘤及其与周围组织的解剖关系。CT扫描缺乏特异性。

8． 双侧岩下窦静脉取血（BIPSS）

MRI诊断ACTH瘤的检出敏感性较低（60～75%），可能需要双侧岩下窦静脉取血（BIPSS）测定ACTH辅助诊断。

9． 组织病理诊断

手术切除标本可进行免疫组化染色。

四、诊断

垂体瘤的诊断主要依据临床症状及体征、内分泌功能（包括相应靶腺功能检查）和垂体影像学检查进行综合判断。

1．     诊断要点：

（1）垂体周围组织受压症群：头痛、恶心呕吐，视力减退、视野缺损，眼球运动障碍和突眼。

（2）腺垂体受损而致功能减退的症群。

（3）垂体功能亢进症群。

（4）垂体前叶激素和靶腺激素的测定。

（5）影像学检查：颅脑MRI或CT等。

2．     分类：

（1）按内分泌功能分类：①功能性垂体瘤：催乳素（PRL）瘤、生长激素（GH）瘤、促肾上腺皮质激素（ACTH）瘤、促甲状腺激素（TSH）瘤、LH/FSH瘤、混合瘤。以PRL瘤最常见，其次是GH瘤和ACTH瘤。TSH瘤与LH/FSH瘤少见。②无功能性垂体瘤。

（2）按大小分类：①微腺瘤（直径<10 mm）； ②大腺瘤（直径≥10 mm）。

（3）垂体卒中的诊断：垂体瘤有时可因出血、梗死，致瘤体膨大，而发生垂体急性出血征群，即垂体卒中。MRI在诊断垂体卒中方面明显优于CT。

3．     鉴别诊断

与颅咽管瘤、Rathke囊肿、脑膜瘤、淋巴细胞性垂体炎、视神经胶质瘤、颈内动脉瘤、其他原因引起的闭经和不育相鉴别。

五、治疗

1．治疗方法的选择

    主要根据垂体瘤的类型而定。GH瘤、ACTH瘤、TSH瘤以及无功能大腺瘤首选手术治疗。PRL瘤无论微腺瘤还是大腺瘤一般首选药物治疗。无功能性微腺瘤仅需临床观察。

2．药物治疗

（1）腺垂体功能亢进的情况

用药指导：PRL瘤的药物治疗效果肯定，多巴胺受体激动剂如溴隐亭或卡麦角林已成为PRL瘤的首选治疗。其他垂体腺瘤的药物治疗效果尚需进一步观察。

垂体催乳素微腺瘤很少进展为大腺瘤，所以，如果患者症状较少，可以不予治疗，仅每年监测血催乳素水平并进行垂体影像学评估即可。但如果催乳素微腺瘤有明显的高催乳素血症的症状，应进行治疗。垂体催乳素大腺瘤不论有无症状均需治疗。

处方

溴隐亭（2.5 mg/片）  1.25 mg  po 睡前

用药说明

溴隐亭是一种半人工合成的麦角生物碱衍生物，为强效多巴胺D2受体激动剂，能有效抑制PRL的分泌，而对其他垂体激素分泌无效。溴隐亭不但能降低PRL水平，并且可能缩小肿瘤，使病人头痛减轻，视野改善。溴隐亭的缺点是停药后肿瘤易复发。

溴隐亭治疗的初始剂量为0.625～1.25 mg/d，建议晚上睡前跟点心口服。每周间隔增加1.25 mg直至达到2片/ｄ或3片/ｄ。如果患者催乳素水平降为正常，应逐渐减量至2.5 mg/d。治疗24月，病情稳定可考虑停药。溴隐亭的副作用：可出现眩晕、恶心呕吐、疲乏、低血压，使用高剂量时出现便秘、嗜睡，有时可出现精神障碍、消化道溃疡、精神障碍，严重心血管病史者慎用。可与食物同服，以减少对胃肠道的刺激。如口服不能耐受，可经阴道给药。

处方

卡麦角林（0.5 mg/片）  0.25 mg  po  biw

用药说明

卡麦角林是一种对D2受体有高度选择性和亲和力的长效多巴胺受体激动剂。初始治疗剂量为，每周0.25～0.5 mg，剂量每月增加0.25～0.5 mg直到PRL正常。最大剂量1 mg 每周两次。

2008年的一项纳入150例高催乳素血症的前瞻性研究显示：用大剂量的卡麦角林治疗，根据病人催乳素水平个体化调节剂量，可使几乎所有的催乳素瘤患者的高催乳素血症和性腺功能减退正常，不管肿瘤的大小和以前的治疗措施如何。

（2）腺垂体功能减退的情况

   据靶腺功能减退的情况，进行相应激素替代治疗。

3．手术治疗

除PRL瘤外，其他垂体瘤尤其是出现Cushing综合征和肢端肥大症，首选治疗为由有经验的垂体外科医师手术摘除肿瘤。用γ刀治疗可能也是一个比较好的选择。治疗目的在于彻底切除肿瘤，尽力保留正常的腺垂体组织，避免术后出现腺垂体功能减退症。出现垂体卒中必须立即或尽快手术治疗。

手术切除PRL瘤复发率在50%左右，故应首选药物治疗。

手术有蝶窦和经颅两种途径。目前主要采用经蝶窦术式，手术安全，应用广泛。仅有1%的患者需要经颅手术。垂体大腺瘤术后常需配合药物治疗和放疗。

                                                             

参  考 文  献

1．http://emedicine./article/123223-overview

2．http://emedicine./article/126702-overview

3．Mehta GU, et al. Pituitary tumors. Curr Opin Neurol. 2012 Dec. 25(6):751-

4．Bancos I, et al. Evidence-based endocrinology: illustrating its principles in the management of patients with pituitary incidentalomas. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2012 Feb. 26(1):9-19. 

5．Pivonello R, et al. Pituitary tumors and pregnancy: the interplay between a pathologic condition and aphysiologic status. J Endocrinol Invest. 2014 Feb. 37(2):99-112. 

Updated：Feb 7，,217