抗凝与凝血问题(一)[

　围术期抗凝与凝血问题在心血管手术中具有重要的意义。随着现代医学研究的不断发展，围术期抗凝和促凝血药物研究与应用日臻完善。血液保护（Blood Conservation）和血液麻醉（Blood Anesthesia）等概念的提出，表明人们对抗凝与促凝生理、生化和病理过程的全面认识，这对于手术的成功与否，以及减少输血引起的传染性疾病的发生至关重要。
　　一、正常的生理止血促凝和抗凝机制
　　正常生理止血促凝和抗凝机制是一个复杂的生理、生化和病理过程,主要包括相互关联的三个部分：血管收缩和血小板反应、凝血和抗凝血系统及纤维蛋白溶解系统。
　　（一）血管的止血促凝和抗凝功能
　　正常血管内壁衬托着一层内皮细胞（EC）,内皮下由胶原与平滑肌细胞和其他组织相连,形成内皮层、中层及外层三层组织，给血流提供了光滑的表面,把血管内外分开,起屏障作用。
　　1、内皮细胞的止血促凝和抗凝功能
内皮细胞组成巨大的内皮系统,能产生多种生物活性物质, 在形成血栓、止血和调节血管张力等方面起重要作用。 内皮细胞通过分泌一些蛋白质来实现其止血功能。其中包括有保持血管壁完整性的、具有粘附蛋白作用的粘连复合物；有可使血管平滑肌收缩的内皮素；有可使血小板粘附和聚集血管性血友病因子（vWF）；有在某些因子刺激下所产生的血小板活化因子，此外还有促凝因子如组织因子和纤溶酶原活化剂抑制物（PAI）。由此可见内皮细胞从多方面发挥止血与促栓功能。
　　在正常情况下，血管内皮（EC）的表面不会形成血栓，是因为正常EC还具有许多抗凝功能。
　　（1）生成和释放血管松弛的物质，主要包括前列环素类及内皮衍生松弛因子。
前列环素（PGI2）主要作用是抑制血小板聚集。EC内含有PGI2合成酶，其能利用在EC附近或EC上由血小板所释放的内过氧化物，合成PGI2，使PGI2与由血小板合成的血栓烷A2（TXA2）的比值保持在一定水平的平衡，因为二者的作用正相反。PGI2与血小板膜上的受体结合后激活腺苷酸环化酶，使cAMP的形成增多。血小板内cAMP浓度增高时，聚集受抑制，同时血小板变形、血小板第三因子活性及血小板的释放反应亦受抑制，具有抗血栓形成的作用。
　　内皮衍生松弛因子（EDRF）能弥散入平滑肌细胞，引起

平滑肌松弛，还能刺激血小板鸟苷酸环化酶，使cGMP水平升高而抑制血小板聚集。研究已证实EDRF就是一氧化氮。
　　（2） 生成和释放抑制血小板粘附和聚集的物质，除EDRF和PGI2外，EC尚能生成6-酮-PGE1和13羟十八碳二烯酸等物质抑制血小板。
　　（3） 生成抗凝血酶的物质，其中包括粘多糖类、抗凝血酶-Ⅲ（AT-Ⅲ）、血栓调节蛋白（TM）和其他抗凝物质。
　　（4） 促进纤溶活性的功能，纤维蛋白溶解系统的基本过程是纤溶酶原在各种活化物的作用下，转变为具有活性的纤溶酶。纤溶酶在EC表面上将已生成的纤维蛋白或血块中的纤维蛋白溶解。EC合成和分泌的与纤溶酶原激活有关的蛋白质主要有组织型纤溶酶原活化剂（t-PA）和尿激酶型纤溶酶原活化剂（u-PA）。
　　2、中层及外层中的胶原
血管受损时胶原暴露，作用于血小板，使血小板聚集。
　　3、血管收缩
　　血管受损时，血管平滑肌通过轴突反射使血管收缩，血流减慢，有利于血凝和止血。此外，损伤激活或产生一些因子，都可使血管收缩，出血减少或停止。单纯血管收缩在止血中所起的作用是短暂的，必需在血小板、凝血等因素的共同作用下，方能使受损血管处形成血栓而出血停止。
　　（二）血小板的生理功能
　　血小板是无核细胞,来自于骨髓的巨核细胞系,正常血液中血小板数为10～30万/mm3,寿命为7～10天。
　　1、 血小板的结构
　　血小板的表面结构主要由细胞外衣与细胞膜组成。细胞外衣主要由各种糖蛋白(glycoprotein,GP)，如GPIb、GPⅡb、GPⅢa、GPⅣ和GPⅤ组成。细胞膜含有多种酶和各种受体，如血栓烷受体、胶原受体、凝血酶受体、ADP受体、肾上腺素受体和前列腺素受体等,这些物质在血小板激活中起着重要的作用。
血小板细胞内含有多种细胞器，最重要的是各种颗粒成分，如致密颗粒包含ADP、ATP和5－羟色胺等，α颗粒含有凝血因子和糖蛋白等，溶酶体包含各种酸水解酶。
　　2、血小板的止血功能
　　止血是一个有多种细胞或成分共同参与的一个复杂的、连续的过程、通常可人为地分为初期止血与二期止血两个阶段。
　　（1） 血小板的初期止血功能
　　当血管内皮损伤胶原暴露后，血液中的血小板在血管性血友病因子（vWF）存在下吸附于胶原表面。粘附的血小板被胶原或局部形成的凝血酶所激活，就发生释放反应和花生四烯酸代谢，由前者分泌释放的ADP或由后者形成的血栓烷TXA2均可引起血小板聚集，血浆纤维蛋白原参与聚集团块-白色血栓的形成。
内皮细胞分泌的一种前列腺素PGI2，其作用正好与血管损伤处血小板激活分泌的另一种前列腺素TXA2相反。二者的平衡控制着初期止血，在血管损伤部位胶原裸露处，血小板激活释放TXA2，促进血小板聚集和血小板栓的形成，而在血管损伤之外，内皮细胞继续分泌PGI2，阻止血小板沿着正常内皮层血管壁聚集。
任何原因引起的TXA2和PGI2失衡或vWF合成的不足与缺陷，都将引起初期止血的异常。
　　（2）血小板的二期止血功能
　　初期止血形成的血栓很脆弱，二期止血加强了易脆的血小板栓从而停止出血直至组织修复。血小板在二期止血过程中的重要作用主要表现在：①血小板具有'内源性凝血因子'，包括血小板纤维蛋白原、因子Ⅴ、因子Ⅷ/ vWF、因子ⅩⅠ与因子ⅩⅢ等，这些因子在血小板活化时被释放，参与凝血过程；②血小板表面的促凝活性，在活化血小板的膜表面，在Ca2 的参与下，因子Xa与着床的Va结合形成了凝血酶原酶，凝血酶原也可通过Ca2 与膜磷脂结合。因此凝血酶原与凝血酶原酶浓度大大增加，使凝血酶原迅速转变成凝血酶；③胶原诱导的凝血活性，洗涤血小板与胶原温育可以纠正因子ⅩⅡ缺乏症患者的凝血缺陷。血小板的这种促凝活性与膜结合的血小板因子ⅩⅠ相关；④接触产物生成活性，血小板可能通过其表面负电荷，使因子ⅩⅡ容易被激肽释放酶水解活化，这称为接触产物生成活性。
　　（三）凝血过程
　　血液凝固是一系列蛋白质水解活化的连锁反应,一般可分为凝血酶原激活物形成、凝血酶形成和纤维蛋白生成三个阶段。参与的凝血因子包括以罗马数字编号的12个凝血因子和前激肽释放酶(Pre-K)、激肽释放酶（Ka）、高分子激肽原（HMWK）、血小板磷脂（PL或PF3）等。凝血过程需要磷脂表面的存在，在凝血过程中只有几种凝血因子能与磷脂表面相互作用。一种磷脂表面是血小板激活后暴露的血小板因子Ⅲ (PF3) 或称血小板磷脂，在血管内血小板磷脂表面上进行的凝血通路叫内源性凝血通路。另一种磷脂来源是从损伤细胞膜上释放出来的，称组织因子（TF）或凝血激酶，在此磷脂表面上进行凝血通路叫外源性凝血通路。各种抗凝药物如肝素,即作用于凝血过程的不同环节而发挥作用。
　　（四）抗凝和纤溶机制
　　在生理情况下，一定有少量凝血因子被激活、血小板被活化和血管内皮受损等现象发生，但是由于肌体内同时存在有抗凝功能和纤溶系统与凝血系统处于动态平衡，从而保持血流通畅。
　　1、 抗凝机制
　　抗凝功能可分为细胞和抗凝因子两部分。
　　细胞抗凝，首先，正常的内皮细胞即具有抗血栓功能。内皮完整时细胞形成强阴离子湿性表面，同时分泌ADP酶、PGI2或局部抗凝物质（蛋白C－蛋白S系统）等，减少血小板粘附和聚集。其次，网状内皮系统细胞可以清除进入血循环的促凝物质。实验证明当给动物注射凝血酶时，若先给以墨汁封闭网状内皮系统则动物发生DIC，否则不发生DIC，说明网状内皮系统细胞具有'抗凝'作用。
抗凝因子，在血液抗凝功能中发挥更为重要的作用，主要有三个体系：抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ〕、蛋白C系统和组织因子途径抑制物。
　　抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ〕，ATⅢ是一种α2－球蛋白，丝氨酸蛋白酶抑制物。是血浆内生理性抑制物中最重要的抗凝物质，对凝血酶的抑制80%要靠它来实现。先天性AT-Ⅲ缺乏是发生静脉血栓与肺栓塞的常见原因之一。获得性AT-Ⅲ缺乏一般因合成障碍（如肝功受损）或消耗过度（DIC、脓毒血症、深静脉栓塞等）所致。肝素存在时，则AT-Ⅲ与凝血酶的亲和力可增强100倍，可明显加强AT-Ⅲ对凝血酶的灭活。若去掉血浆中的AT-Ⅲ，则肝素几乎不起作用。
　　蛋白C系统，蛋白C受凝血酶激活成为活化蛋白C（APC），APC通过灭活凝血因子Ⅴ和Ⅷ而发挥抗凝功效，此外它还可阻止因子Xa与血小板的结合并能促进纤溶酶原激活。蛋白C受凝血酶激活时必需有一种辅因子，即血栓调节蛋白（TM），它的存在可使凝血酶激活蛋白C的能力提高产量1000倍以上，这一过程还需Ca2 参与。蛋白C系统的另一成员是蛋白S（PS），缺乏PS血浆中，APC抗凝活性明显降低。这一系统还有一负调因子-蛋白C抑制物（PCI），它通过鉴定1：1形成复合物而灭活APC。
组织因子途径抑制物，是组织因子（TF）凝血机制的主要拮抗物质，除抑制Ⅹa及TF/Ⅶa外，还能抑制胰蛋白酶，对纤溶酶及糜蛋白酶也有轻微抑制，但不抑制凝血酶、活化蛋白C、t-PA等。
　　2、纤溶机制
　　在凝血过程中也同时激活纤溶系统，使纤溶酶原转化为纤溶酶。纤溶酶能将沉积的纤维蛋白溶解。纤溶系统与凝血系统相对平衡，并参与组织修复等多种功能。
纤维蛋白溶解系统主要由纤溶酶原、纤溶酶和纤溶酶原激活物及激活抑制物组成。纤溶酶原主要被组织或血浆的纤溶酶原激活物激活而成为纤溶酶，纤溶酶原激活物是与细胞膜有关的丝氨酸蛋白酶,一般分为尿激酶型纤溶酶原激活物（u-PA）和组织型纤溶酶原激活物（t-PA）,此外还有链激酶。其中最重要的是 t-PA,它是一种存 在于血管内皮细胞及其它组织的精氨酸特异性的丝氨酸蛋白酶,与纤维蛋白有很强的亲和力。
纤溶酶原激活物吸附于血纤维凝块上，激活与纤维蛋白原结合的纤溶酶原，并能防止被纤溶酶原激活抑制物（PAI）迅速灭活。PAI能特异性地抑制纤溶酶原激活物,PAI的增高可见于缺血性心脏病手术后，有研究提示冠脉痉挛和心肌缺血与纤溶活性受损和PAI升高有关。
　　纤溶酶将纤维蛋白或纤维蛋白原肽链上各部位的赖氨酸－精氨酸键逐步水解，分割成可溶性小肽，即D－二聚体和纤维蛋白降解产物（FDP），是临床检查纤溶活性的重要指标。FDP通过抑制凝血酶与纤维蛋白的聚合作用和血小板的正常功能，使纤维蛋白形成减少。此外纤溶酶原还激活XII，也影响激肽释放酶、激肽和补体系统。
　　另外,血浆中还存在一些纤溶酶的抑制物,如α2抗纤溶酶、α1抗胰蛋白酶和α2巨球蛋白等,通过直接抑制纤溶酶达到抑制纤溶作用,防止广泛和无法控制的纤溶发生。
　　正常情况下,FDP的半衰期为9小时,由网状内皮系统吞噬,在肝脏代谢,通过肾脏排出体外。纤维蛋白溶解药如链激酶、尿激酶可直接或间接的作用于纤溶系统某些环节，最终通过裂解纤溶酶原的精氨酸-缬氨酸链形成纤溶酶而发挥作用。
　　二、体外循环与止凝血功能紊乱
　　体外循环并发出血的原因较复杂，但主要与血小板、凝血因子和纤溶系统的异常改变有关。 血小板的功能异常和纤溶系统的激活是出血的重要因素。据报道,心脏外科大约有10%～20%的病人是由于凝血方面的原因,需要输注血液制品,3%的病人需要重新手术止血。一般把术后3小时或更短时间，引流量大于200～300ml/h视作术后出血，持续出血50～100ml/h就应该进一步检查。
　　（一）外科创伤及止血：围术期出血须检查凝血实验如凝血酶原时间（PT）和激活部分凝血活酶时间(aPTT)等辅助诊断。如果术后第1小时引流量大于300ml,第2小时引流量超过150～250ml,几乎所有病人均需要外科止血。围术期出血必须针对病因治疗,正如血友病患者的出血只有通过提高因子Ⅷ水平,才能完全止血。同样,动脉结扎线滑脱,只有手术重新止血才行。应综合考虑,正确作出判断和恰当处理。尽管创伤和外科手术期间血浆纤溶活性升高,术中凝血因子消耗增加,但手术后由于纤溶活性'关闭',尤其是PAI的急剧增加,加上应用了某些止血药物, 术后2～3天可出现继发性高凝状态,可能导致血栓形成,应引起足够重视。
　　（二）血小板数量减少
　　在心脏手术时，体外循环一开始，血小板就可降至正常水平的30%-50%，转流停止时一般维持在（80-90）×109/L以下。一般情况下，血小板在术后数小时内呈回升趋势，但在数后第一天可再度下降，术后5-7天基本恢复正常；少数病人甚至可超过术前水平，以后再逐渐恢复正常。体外循环后，血小板数的减少与体外循环的时间呈反比，而出血量则与体外循环时间呈正比。
　　体外循环中物理因素和生化因素是引起血小板减少的主要原因。物理因素包括：人工心肺机及其管道等非生物材料表面对血小板的粘附、聚集所致血小板的消耗和机械性破坏，其中膜式氧合器对血小板影响较小，而鼓泡式氧合器可使血小板数量减少30%-80%；心内负压吸引的剪切应力对血小板的激活所致消耗。生化因素包括：含血小板数量低的库血的输入和血液稀释；转流时，氧气泡对血液补体和凝血系统的激活引起血小板消耗；鱼精蛋白中和肝素形成复合物可使血小板发生消耗性聚集而减少。
　　异常出血且血小板数量小于60,000/mm3或出血时间>22min时，可考虑输入血小板。
　　（三）血小板功能缺陷
　　血小板功能缺陷的原因有以下几种：
　　1、 血小板膜糖蛋白GPIb减少转流后血小板膜糖蛋白GPIb因纤溶酶的水解而从血小板膜上脱落，使vWF无法与GPIb结合，导致血小板粘附功能减低。
　　2、 膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲa减少及纤维蛋白（原）降解产物 转流使70%血小板膜上的纤维蛋白原受体即膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲa的分子数明显减少，致使血小板聚集功能减低；由于纤维蛋白（原）降解产物的存在，干扰了血小板与纤维蛋白原的结合，造成血小板聚集功能下降。
　　3、 机械刺激、凝血酶形成和红细胞破坏等 这些因素激活血小板，使其释放PF4、GMP-140和ADP等增多，TXB2和MDA血浆水平增高，引起血小板激活、内容释放后的功能缺陷。
　　4、 心脏外科许多常用的药物 围术期影响血小板功能的药物很多（表1）。尤其是阿斯匹林和非类固醇类抗炎药物。冠心病病人常采用口服小剂量（50mg/d)阿斯匹林预防心肌梗塞和脑卒中。阿斯匹林可使环氧酶活性部位发生不可逆的乙酰化,使其失活，从而抑制血小板TXA2和PGI2的合成。阿斯匹林可抑制血小板聚集和释放。
　　血小板功能异常体外循环后出血的重要原因。对于术前血小板聚集功能减低或释放反应增强时，可于术前输注浓缩血小板6-8单位，并于术后2-3天再输注一次，可纠正血小板功能缺陷。对于体外循环后引起的血小板功能减低，可在术中应用抑肽酶或用去胺加压素（DDAVP）保护和增强血小板功能。对于术前使用的影响血小板功能的药物，由于血小板半衰期为7～9天，故至少应在手术前1周停用，以恢复血小板功能。
　　表1 常见的损害血小板功能的药物
　　A.抑制血小板功能的药物：
　　　　a.环氧酶抑制剂：阿斯匹林、消炎痛、布洛芬、保泰松、硫氧唑 酮等。
　　　　b.升高细胞内cAMP水平：
　　　　　　腺苷酸环化酶活化剂：腺苷、异丙肾上腺素、PGI2、PGE1、PGD1、PGD2。
　　　　　　磷酸二酯酶抑制剂：潘生丁、茶碱、咖啡因、氨茶碱。
　　B.机制尚不清楚的血小板功能抑制剂：
　　　　H1受体拮抗剂：苯海拉明。
　　　　β受体阻滞药：普奈洛尔。
　　　　钙通道阻滞药：地尔硫唑、维拉帕米。
　　　局部麻醉药
　　　青霉素及半合成青霉素：青霉素、青霉素G、羧苄青霉素等。
　　　酚噻嗪类：氯丙嗪、三氟拉嗪。
　　　三环类抗抑郁药：阿米替林、多虑平、丙咪嗪。
　　　血管平滑肌松弛药：硝酸甘油、硝普钠、肼苯哒嗪。
　　C.引起血小板减少的药物：
　　　头孢噻吩、乙酰唑胺、利尿酸、速尿、肝素、鱼精蛋白、奎尼丁
　　（四）凝血因子减少
　　体外循环中凝血因子减少最明显的是纤维蛋白原、凝血酶原和因子Ⅴ、Ⅷ。凝血因子减少的主要原因有：
　　1、 肝素的作用：体外循环时需用肝素，肝素可灭活多种凝血因子。
　　2、 异物表面：人工心肺机和非生物性材料表面，可激活凝血系统，使凝血因子消耗增多。
　　3、 血液稀释和库血输入：体外循环常规预充使凝血因子浓度下降至正常的50%-60%。库血中缺乏凝血因子，大量输入也可引起凝血因子浓度降低。
　　5、纤溶系统激活，凝血因子被消耗。
　　除低纤维蛋白血症可以诊断外，其它凝血因子很难诊断。通常凝血因子降低对照值的30%，TT延长，才出现凝血异常。因子Ⅴ、Ⅷ降低，PTT延长，输入新鲜冰冻血浆（FFP）和冷沉淀或新鲜血液可以治疗。尽管体外循环后不推荐常规输入FFP，但在某些情况下可以使用：体外循环时间大于4小时；在最初肝素中和后重新肝素化；胸主动脉瘤人工血管移植；冠状动脉外科同时作颈动脉手术；在低纤维蛋白血症输注冷沉淀比FFP要好。
　　（五）纤溶活性亢进
　　原发性纤溶活性亢进非常罕见。体外循环导致纤溶活性亢进的主要原因有：
　　1、 组织纤溶酶原激活物（t-PA）和因子ⅩⅡa水平增高。
　　2、 纤溶酶原自我活化
　　3、 纤溶酶抑制物（α2-PI）减少。
　　体外循环导致纤溶活性亢进可用氨甲苯酸（PAMBA）和抑肽酶抑制纤溶活性。继发性纤溶亢进（FDP升高）常常有明显的循环紊乱、酸中毒和微循环障碍,可伴有多种凝血异常,应对微循环状态作出估计,及早补足血容量、使用正性肌力药和纠正酸中毒。
　　（六）肝素和鱼精蛋白:
　　体外循环后肝素在手术室内拮抗要完全,在大部分情况下全血激活凝血时间ACT应基本恢复至基础值。术后异常出血要排除残余肝素和肝素反跳。由于组织和内皮细胞中的肝素重新入血,存在延迟的肝素化。在外周血管疾病和没有连续复温时多见，复温时要维持一个外周温度与鼻咽温的合适梯度。残余肝素效应时，ACT延长，TT（凝血酶时间），PT（凝血酶原时间），PTT（部分凝血酶原时间）均延长。相对于肝素反跳,肝素血回输可以引起重新肝素化,小剂量鱼精蛋白可以反转,一般是每100ml肝素血给3～5mg的鱼精蛋白。过多的鱼精蛋白也可以导致抗凝效应,在鱼精蛋白拮抗以后又重新转机的病人,比较aPTT和TT可以有所帮助,肝素和鱼精蛋白都延长aPTT,但只有肝素延长TT。离开手术室时鱼精蛋白-肝素中和比小于1:1时更易发生肝素的原因,而当鱼精蛋白-肝素中和比大于3:1时提示鱼精蛋白引起的出血。
　　（七）其它:低温可以抑制凝血蛋白的作用,引起血小板膜蛋白的功能异常,使纤溶系统活性增高,术后温度过低明显增加异常出血的发生率。病人的性别、年龄、手术种类（二次手术）和外科医师的手术熟练程度等也与术后异常出血有关,女性和老年病人异常出血的发生率增加。
　　三、体外循环期间凝血功能监测
　　心脏外科术前对病人的整个止血功能应该作出评估和判断。体外循环时必须对肝素的抗凝效果作出评估，肝素化不足可危及病人生命。体外循环后更需要通过监测，指导肝素的拮抗和对凝血功能异常作出正确判断和治疗。
　　（一）凝血功能评估:
　　1、重视病史：对所有心外科病人都应仔细的询问有关出血病史，外科小手术或拔牙时是否有出血过多。家族出血病史、用药（如阿斯匹林、华法林等）史，月经史。有否肝脏疾病、尿毒症及其它影响凝血系统的重要合并症。
　　2、凝血功能的实验室检查:尽管阳性率较低,术前应进行必要的凝血功能检查。一般包括PT、PTT、血小板计数、出凝血时间等。
　　（1）凝血酶原时间（PT）:主要监测外源性和共同通路的凝血功能。抗凝分离血浆,加入组织因子,测量血凝形成的时间。参考值用Quick一步法为12～14秒。凝血酶原活动度为80％～100%。当凝血因子Ⅶ、Ⅴ和Ⅹ小于正常值的50%时,PT明显延长。凝血酶水平为正常值的30%或纤维蛋白原浓度为100mg/dl时,PT轻微影响。
　　（2）部分凝血活酶时间(PTT）:监测内源性和共同通路的凝血功能。枸橼酸盐抗凝血液离心,将血浆加入含有钙、部分凝血酶原活酶的试管温浴,观察血凝的时间。正常为73～84秒。当凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅻ和Ⅺ缺乏时,PTT延长。白陶土或硅藻土可以加速凝血,称为激活部分凝血活酶时间(aPTT)。抗凝血浆暴露于白陶土或硅藻土表面激活,加入稀释的磷脂悬浮液激活,测量血凝形成的时间。一般为35～45秒,较对照值延长10秒以上才有意义。凝血因子Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ、Ⅴ、Ⅹ和纤维蛋白原不足时aPTT延长,对肝素化的监测也有意义。
　　（3）血小板计数:直接计数全血中血小板的数量。正常值为10～30万/mm3。不提供血小板功能的信息。
　　（4）出血时间：皮肤毛细血管被刺伤出血到停止的时间。用Duke法为1～4分钟。能反映血小板的数量和功能。当血小板数量小于5万/mm3时,出血时间延长。药物如阿斯匹林即使血小板计数正常,出血时间也延长。
　　（5）凝血时间：监测内源性通路的凝血功能。血液离体后接触带阴电荷（玻璃）的表面,因子Ⅻ被激活,其它凝血因子也相继激活,使纤维蛋白原转变为纤维蛋白,观察整个过程所需时间。正常值试管法为4～12分钟,玻片法为2～5分钟。凝血时间延长见于因子Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ和纤维蛋白原不足时。
　　（6）纤维蛋白原:属非常规监测。用标准生物化学分析方法检测。正常值为170～370mg/dl。纤维蛋白原小于150mg/dl才有意义。
　　（二）抗凝监测:
　　体外循环用肝素抗凝,由于存在肝素效价、肝素与ATⅢ的亲和力、个体差异、温度和给药方法等影响,为确保肝素的足够抗凝效果，必须常规进行监测。该监测必须准确反应肝素的抗凝效果，简便易行,快速可靠,ACT监测目前仍然是应用最广泛，能反映肝素活性的监测。体外循环后期，尤其是出现血凝功能障碍，肝素浓度测定、血栓弹力图分析和其它凝血功能的监测手段，可以提供进一步的信息。
　　1、全血激活凝血时间（activated clotting time, ACT）: 体外循环肝素化用ACT监测,简便快速,重复性良好，是监测肝素抗凝效果的金标准。监测方法有手工操作和自动机测两种。手工操作一般取2ml全血,加入含有硅藻土或白陶土的试管,37℃温浴,不断振荡，观察出现血凝点。国外70年代初期出现自动ACT监测仪HEMOCHRON（International Technidyne Cor. Metuchen,NJ）。国内80年代中期中国科学院科仪厂生产的ACT监测仪用于临床。自动机测硅藻土试管内有一磁棒,取2ml全血加入试管混匀，放于磁力探测井内旋转,自动加热使样本保持在37℃，血凝出现即报警计时。ACT正常值70～130秒。ACT值除肝素作用外，依赖于血小板和纤维蛋白的相互作用。
　　体外循环肝素抗凝，Bull等进行了经典的研究，得出肝素和ACT的量效反应曲线，结论为ACT小于300秒可能血栓形成。为确定更准确的肝素足够抗凝，Young和Davies等检测了纤维蛋白单体或纤维蛋白肽A2水平，血小板激活以TXB2的产生为指标，发现ACT小于400秒时，有凝血前体和血小板激活。因此，体外循环ACT值多数单位规定大于400秒,而阜外心血管病医院规定大于480秒。
　　体外循环坚持ACT常规监测非常重要，肝素化尽量不要外周给药，确保血管内给药，确证肝素及其量。除紧急状态外，坚持ACT监测（表2），在不能证明确实肝素化前不能转机。虽然肝素－ACT量效曲线在鱼精蛋白拮抗肝素时有一定的指导作用，但由于体外循环时肝素和ACT并不完全呈线性相关，在肝素有足够抗凝ACT值时，并不能完全抑制凝血酶的形成。体外循环后ACT延长，见于残余肝素效应、血小板数量和功能损伤，低纤维蛋白血症等。为判断是否为肝素的作用，可监测肝素浓度。在监测残余肝素作用方面，aPTT较ACT敏感。ACT对判断其它凝血功能障碍无意义，包括凝血因子的缺乏、血小板功能和纤维蛋白溶解过程。凝血因子Ⅲ缺乏和血小板减少时，ACT可能正常，因为硅藻土只能激活内源性凝血系统。
　　表2 体外循环肝素化期间ACT的监测
　　　步 骤 处 理
　　测定ACT基础值 如果ACT>300秒，重复测ACT。
　　肝素化 体外循环预充1000～2000u（约0.5mg/kg），体内肝素400u/kg。
　　测定体外循环前ACT值 如果ACT<480秒，追加肝素。同时确定病人是否得到肝素？ATⅢ水平？给FFP？肝素耐药：肝素量大于5.5～6mg/kg,ACT<480秒。
　　体外循环期间监测ACT 体外循环后3分钟检查ACT，以后每隔20～30分钟重复，复温后适当缩短监测时间。　　
如果400秒>ACT>350秒，追加肝素0.5mg/kg。如果ACT<300秒，至少追加1～2mg/kg肝素。
　　肝素拮抗 首次鱼精蛋白量2mg/kg，检查ACT值，估计追加鱼精蛋白量，鱼精蛋白/肝素比可达0.8～1.5/1。估计凝血功能。
　　2、肝素浓度:由于肝素效价、肝素与ATⅢ亲和力、个体差异、温度等因素的影响，肝素浓度监测肝素化意义较差，但体外循环后期指导肝素拮抗有重要意义。测定方法有鱼精蛋白滴定法、荧光底物分析法等。鱼精蛋白滴定法的基本原理是一定量的鱼精蛋白可以中和一定量的肝素，即1mg鱼精蛋白中和100u肝素，含不同浓度鱼精蛋白的试管加入肝素血样本，通过观察出现血凝块判定肝素浓度，准确性较差。荧光底物分析法是将血样本加入含ATⅢ的正常血浆中，再加入凝血酶原标准液，形成ATⅢ-肝素-凝血酶原复合物和剩余凝血酶原，则剩余凝血酶原的量与样本肝素含量成反比，再加入纤维蛋白原样物质，剩余凝血酶原会将其裂解形成荧光样物质，分析其荧光强度，与标准曲线比较即得肝素浓度。荧光底物分析法比较准确，结果不受其它抗凝剂、纤维蛋白原、ATⅢ和温度的影响，缺点是操作复杂，价格昂贵。正常情况下肝素浓度4U/ml足以抗凝,肝素浓度大于2～3U/ml,一般ACT值大于300秒。需要强调的是肝素浓度不能反应肝素抗凝效果，特别是ATⅢ缺乏患者。通过监测肝素浓度可以了解体内肝素水平，在体外循环后肝素拮抗时判断中和效果和肝素反跳，估计鱼精蛋白用量。
　　3、血液粘滞弹性实验:
　　血液粘滞弹性实验如血栓弹力图（Thromboelastography, TEG）和声凝分析（Sonoclot analysis）,主要检查血小板与血浆凝血系统的相互作用,从最初血凝形成到血凝发展、回缩和溶解的整个过程。
　　（1）TEG: TEG实验最早由麻醉医师在肝脏移植时监测凝血功能，近几年用于体外循环后凝血异常。它可以提供血栓形成全过程的有关信息，包括血栓形成速度、强度和远期稳定性。通过TEG分析可以发现许多凝血方面的问题，包括肝素治疗、血小板功能紊乱和纤维蛋白溶解。基本方法原理为将全血放在37℃旋转的小杯子里，杯上端有一个活塞，小杯水平振荡，并以每9秒4°45'角转动，当纤维蛋白与血小板相互作用，在杯壁和活塞之间产生机械力，这种血液粘滞力通过可扭转金属丝传导、量化并放大，经主机分析打印成图。TEG可以测量许多参数（图1）：R为反应时间，表示最初纤维蛋白产生，正常值10～15分钟。K为凝血时间，测量纤维蛋白和纤维连结形成的速度，正常值6～12分钟。α角测量血凝速度，正常应大于45o。MA表示凝血形成的最大幅度，正常值50～60mm，主要依赖于血小板数量和功能，以及纤维蛋白原浓度。A60显示MA后60分钟时幅度。A60/MA比值为血栓溶解指数，正常值应大于85%。F为从MA回到零点的时间，测量血栓溶解的指标，正常应大于300分钟。TEG目前用于肝脏移植术凝血功能监测和指导抗纤溶药物治疗，判断体外循环后凝血异常，对监测肝素化效果意义不大。TEG结合血小板计数和纤维蛋白原浓度测定，能解释大部分凝血功能障碍。如果术后出血病人有正常的血栓弹力图，提示外科出血，应重新手术探查。
　　（2）声凝分析:声凝分析是监测血栓形成的新仪器，同TEG的机理相似，可估计全血凝血功能，但比血栓弹力图简单轻便。基本方法为用一个垂直振荡的活塞悬吊在全血中，振荡电极可以发出振幅低于1微米、频率低于200HZ的次声波，测量时血标本保温在37℃，当血凝发生时血液粘滞度产生变化，分析仪通过探头尖部感受到血凝对振荡电极低频振荡波的机械阻抗变化，转化为图表形式输出，产生有特征的图形。血栓开始形成的时间（T1）相当于TEG的R，通常为80～130秒。凝血斜率为15～30单位，相当于TEG的α斜率。声凝对血小板活性相当敏感，声凝分析图形的上升枝有一个切迹，由血凝块回缩造成，由于血栓回缩为血小板诱发的纤维蛋白收缩所致，可以定性监测血小板功能。当血小板减少或功能异常，凝血开始时间延长，升枝切迹消失，收缩峰下降，升枝斜率降低等。声凝同TEG参数有很好的相关性，对许多凝血功能紊乱可以提供足够的筛选，但不能提供具体凝血因子的异常，对纤维蛋白的溶解诊断较TEG困难。