邱贵兴 裴福兴 胡侦明 唐佩福 薛庆云 杨惠林 陶天遵 赵宇 Chin J Joint Surg( Electronic Edition) , December 2015, Vol. 9, No. 6 骨质疏松症是一种全身性、代谢性骨骼系统疾病，其病理特征为骨量降低、骨微细结构破坏、骨脆性增加，骨强度下降，易发生骨折；与年龄、性别、种族等因素密切相关，绝经后妇女多发。骨折是骨质疏松症最严重的后果，常是骨质疏松患者的首发症状和就诊原因。骨质疏松症分为原发性和继发性，本指南所指的骨折是原发性骨质疏松症导致的骨折。1.患者多为老年人，常合并其他疾病，易发生并发症。2.多为粉碎性骨折，内固定治疗稳定性差，内置物易松动、脱出，植骨易被吸收。3.骨形成与骨痂成熟迟缓，易发生骨折延迟愈合，甚至不愈合。4.卧床制动期将发生快速骨丢失，再骨折的风险明显增大。6.再骨折发生率高，髋部骨折患者1年内再次发生骨折达20%。骨质疏松性骨折的治疗基本原则是复位、固定、功能锻炼和抗骨质疏松。有骨质疏松性骨折史或轻微外伤史。可出现疼痛、肿胀、功能障碍等症状，畸形、骨擦感(音)、异常活动等体征，也有患者骨折后缺乏上述典型表现。椎体压缩性骨折，可致身高变矮或驼背畸形。(1)摄片应包括损伤部位上、下邻近关节，髋部骨折应包括双侧髋关节；(3)椎体压缩骨折时，有楔形变或“双凹征”，部分可表现为椎体内“真空征”、假关节形成。(1)移位复杂的髋部、踝部、肱骨近端骨折，需应用CT和(或)三维成像；(2)为明确关节内或关节周围骨折、椎管内压迫情况等，可考虑CT检查。(2)可判断骨折是否愈合，未愈合的骨折T1WI为低信号、T2WI为高或等信号，抑脂序列呈高信号。骨扫描(SPECT/ECT)：适于不能行MRI检查的患者，有助于判断疼痛责任椎体。拟诊为骨质疏松性骨折的患者在条件允许时可行骨密度检查，也可在术后进行。-2.5SD＜T值＜-1.0SD为骨量低下或骨量减少；降低程度符合骨质疏松症诊断标准，同时伴有一处或多处骨折为严重骨质疏松症。常规术前检查，必要时检查血钙磷、24h尿钙、25(OH)VitD、降钙素和甲状旁腺激素等。根据病情需要，有条件者可检测骨转换生化标志物(包括骨形成和骨吸收指标)：(1)骨形成指标包括血清碱性磷酸酶、骨钙素、骨源性碱性磷酸酶、Ⅰ型前胶原C端肽(P1CP)和N端肽(P1NP)；(2)骨吸收指标包括晨空腹2小时尿钙/肌酐比值、尿吡啶啉和脱氧吡啶啉、尿Ⅰ型胶原交联C－末端肽和N端肽、血清抗酒石酸酸性磷酸酶及Ⅰ型胶原交联C－端肽(CTX)，Ⅰ型胶原交联N－未端肽(NTX)等；(3)国际骨质疏松基金会(IOF)推荐首选Ⅰ型原胶原N－端前肽和血清Ⅰ型胶原交联C－末端肽这两项指标；(5)骨转换指标可作为敏感的疗效观察指标，一般治疗后3个月即可见明显变化。骨质疏松性骨折的诊断应结合患者的年龄、性别、绝经史、脆性骨折史及临床表现等因素以及影像学检查和(或)骨密度检查、骨转换生化标志物等结果进行综合分析后作出诊断。需注意与转移性骨肿瘤、胸腰椎结核、多发性骨髓瘤、甲状旁腺功能亢进、慢性肾病－矿物质骨病等多种疾病鉴别。为最常见的骨质疏松性骨折，骨质疏松性脊柱骨折往往外伤较轻，或无明显外伤史，因此，易漏诊或误诊为腰背肌劳损。(1)持续腰背、胸背部，可伴胸肋部痛。平卧休息时疼痛可减轻或消失，体位改变时疼痛加重。可出现脊柱后凸畸形和脊柱骨折骨不愈合。(2)查体可见胸腰部活动受限，骨折责任椎压痛、叩击痛，一般无下肢神经损害表现(但如压缩或后凸畸形严重，也可出现神经损害表现)。椎体压缩呈楔形骨折、双凹骨折和垂直压缩性骨折，Genant影像分型为：(1)轻度压缩骨折：在原椎体高度上压缩20%~25%；(2)中度压缩骨折：在原椎体高度上压缩25%~40%；症状及体征较轻，影像学检查为轻度压缩骨折、无法耐受手术者可采取非手术治疗。①卧床休息：一般3~4周，腰背部垫软枕，具体根据骨折损伤程度决定。③对症治疗：疼痛明显者，可给予镇痛药。降钙素能减少骨折后急性骨丢失，又对缓解骨折后急性骨痛有一定效果。(1)适应证：非手术治疗无效、疼痛明显；不宜长时间卧床者；不稳定压缩骨折；骨折块不愈合或内部囊性变、椎体坏死；能耐受手术。(2)绝对禁忌证：无法耐受麻醉、手术的患者；无痛的骨质疏松性脊柱骨折。相对禁忌证：有出血倾向者；身体其他部位有活动性感染；椎体严重压缩骨折。(3)治疗方法：可选经皮椎体后凸成形术(PKP)或经皮椎体成形术(PVP)，建议术中同时行活检术。有神经压迫症状、体征或需截骨矫形的患者，以及不适合微创手术的不稳定骨折患者，可考虑开放手术治疗。必要时可在内固定周围采用局部注射骨水泥增强技术，以增强内固定的稳定性。疗效评价：可采用VAS疼痛评分、Oswestry功能障碍指数(ODI)、SF-36等评分系统，对患者的临床症状进行手术前后量化评估。髋部骨质疏松性骨折主要包括股骨转子间骨折和股骨颈骨折，是严重的骨质疏松性骨折，一般需要外科治疗。非手术治疗主要用于不能耐受麻醉和手术的患者。非手术治疗包括卧床、牵引、支具固定、营养支持等治疗措施。髋部骨折后有超过20%的患者会在1年内因各种并发症死亡，20%的患者将在1年内再次骨折。临床分型：股骨转子间骨折常采用Evans分型和AO分型，骨折稳定性的判断十分重要，EvansⅠa、Ⅰb型属稳定型，Ⅰc、Ⅰd和Ⅱ型属不稳定型。手术治疗：若条件允许，应尽早手术治疗，并推荐早期部分或完全负重活动。(1)髓内固定：对于稳定型和不稳定型转子间骨折均可选择髓内固定；(3)人工髋关节置换：仅适用于一些特殊病例，例如严重骨质疏松患者，股骨转子间粉碎性骨折依靠内固定很难达到牢靠固定；或骨折同时伴有髋关节疾病，或陈旧性骨折患者。临床分型：股骨颈骨折通常采用Garden分型。GardenⅠ型及Ⅱ型为无移位的股骨颈骨折，Ⅲ型及Ⅳ型为有移位的股骨颈骨折。(1)空心加压螺钉内固定：适用于没有移位或低移位倾向的稳定型骨折；(2)动力髋螺钉：适用于骨折线近乎垂直、移位倾向大的患者；对于高龄、活动量不大、身体条件差、合并症多，髋臼无明显退变的患者推荐采用半髋置换。其他患者可选择全髋关节置换术。常呈粉碎性、累及关节面，易残留畸形和疼痛，造成前臂、腕关节和手部功能障碍。常用人名分型，如Colles骨折、Smith骨折、Barton骨折等，近年来AO分型应用更为广泛。对于可恢复关节面平整及正常掌倾角和尺偏角、以及能够恢复桡骨茎突高度的桡骨远端骨折，可采用手法复位、石膏固定等非手术治疗。对复位后桡骨短缩超过3mm、侧位Ｘ线片示背侧成角超过10°、关节面台阶超过2mm的患者推荐手术治疗。其目的是恢复关节面的平整及相邻关节面之间的吻合关系，重建关节的稳定性以及恢复无痛且功能良好的腕关节。根据骨折的具体情况选用经皮撬拨复位克氏针内固定、切开复位锁定加压接骨板(LCP)内固定、外固定支架、桡骨远端骨折髓内钉等技术。
无移位或轻度移位的骨折，或不能耐受麻醉或手术的体弱患者可选择颈腕吊带悬吊治疗。有移位骨折，目前主张早期手术。包括张力带、拉力螺钉、经皮克氏针、锁定接骨板固定、髓内钉内固定等。对于老年高龄、严重粉碎性骨折或伴肱骨头骨折的患者，可行人工肱骨头置换术。术后肩关节应进行早期功能锻炼。骨质疏松性骨折患者，尤其老年患者，必须对其全身状况、器官功能、风险及预后做全面评估，实施手术或非手术的综合处理。重视围手术期抗骨质疏松治疗。大量的动物实验和临床研究显示，现有的多数抗骨质疏松药物对骨折修复和骨折愈合无不良影响。抗骨吸收抑制剂可能会使骨折修复过程中的骨痂变大，此种大骨痂也可能提供了更高的生物力学刚度和强度。规范化的常规剂量的双膦酸盐对骨折愈合无不利影响，可考虑序贯治疗，疗程3~5年。甲状旁腺素(PTH1-34)和维生素K2有利于成骨。鲑鱼降钙素能减少急性骨丢失、缓解骨质疏松性骨痛，必要时可采用间歇性重复给药。绝经后骨质疏松症的骨松质吸收迅速，骨代谢转换率高，为高转换型，治疗可考虑应用骨吸收抑制剂；部分老年性骨质疏松症为低转换型，可考虑联合应用骨形成促进剂，以改善骨微结构及促进骨量形成，降低再骨折风险。患者具体属于何种转换类型，可通过测定骨代谢指标帮助判定。(1)基础治疗药物：维生素D、钙制剂。建议每日额外补充元素钙500~600mg。或以含钙中药(如天然骨粉)替代。每日补充普通维生素D800~1000IU。老年人肾功能不全及1α羟化酶缺乏者，应补充活性维生素Ｄ，注意监测血钙与尿钙。(3)促骨形成药：DTH片段、雄激素、活性维生素D等。(4)中成药或中药：例如补肾壮骨类药物、含黄酮类生物活性成分等中药。骨折前已用抗骨质疏松药物者，可继续应用；骨折后需长时间卧床者是否加强抗骨吸收药物，根据骨折后骨转换指标确定。骨折前未用抗骨质疏松药物者，根据患者情况分两类进行选择：(1)骨折后急诊或早期进行内固定手术者，在手术后患者全身情况稳定时，建议适时进行抗骨质疏松治疗。(2)骨折后暂时不做手术或保守治疗患者待全身创伤反应稳定时，建议适时进行抗骨质疏松治疗。(2)中晚期应继续应用基础药物加抗骨吸收药物或选用促骨形成药物；(3)用药前应参照药物说明书，遇有不良反应应及时停药和处理，或更换不同药物。物理疗法简便、无创、有效而安全，对骨折愈合有促进作用。低强度脉冲超声(LIPUS)、脉冲电磁场(PEMF)、体外冲击波(ESWT)、功能性电刺激(FES)和振动波等多种物理治疗方法均可选用。骨质疏松性骨折的恢复慢，康复期长。在不影响骨折制动及骨折愈合的前提下，应尽早开始康复训练。目的是恢复关节运动功能，减少肌肉萎缩，增强肌肉力量，促进骨折愈合和防止再发骨折。建议采用主动运动与被动运动相结合，以主动运动为主的运动方式。循序渐进，避免粗暴操作。
以负重运动和抗阻运动为主，如：快步走、哑铃操、举重、划船、蹬踏运动等。通过负重运动和力量训练，增加肌力，改善姿态和平衡，减少摔倒和骨折的风险。注意制定个体化的运动处方，因人而异的选择运动方式，频率，时间，以及强度。本指南制定专家团队共55人，各位专家在指南制定过程中贡献了自己的宝贵经验和建议，才使得本指南达到了更高的学术水平和应用价值，特向各位专家致以衷心地感谢！邱贵兴，裴福兴，胡侦明，等.中国骨质疏松性骨折诊疗指南：骨质疏松性骨折诊断及治疗原则[J/CD ].中华关节外科杂 志：电子版，2015,9(6):795 -798.
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