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文章来源：Pain Practice 2016 编 译：孙晨力 首都医科大学宣武医院疼痛科 颈椎间盘突出所致的颈痛可能引起严重症状和功能障碍。这类疾病难于治疗且医疗费用高昂。保守治疗包括休息、理疗、口服药物和硬膜外腔注射等，但是绝大多数不是特异性的而且需要花费大量时间。如果保守治疗无效，症状严重或者仍持续的患者就需要手术干预，包括颈椎间盘切除术、人工椎间盘置换术或PCN/PRF这类微创手术。椎间盘切除术或人工间盘置换术价格昂贵，而且可能有更多的并发症风险。PCN或PRF这类微创手术则在理论上对患者的风险更小。 随着技术的日益进步，医生和患者越来越关注外科手术后的相关并发症，因而也推动了临床微创治疗的发展，如经皮髓核成形术（PCN）和脉冲射频（PRF）。这些手术可以减压神经或减轻化学刺激，同时将对正常组织的创伤降到最低。 PCN和PRF目前已应用于临床且疗效满意；然而，仍缺乏对比二者疗效的研究。因此作者通过前瞻性研究对比二者治疗颈椎间盘突出的疗效。由于PCN是针对病因治疗而PRF是针对症状，所以作者假设PCN的疗效要优于PRF。 38名单节段包含性颈椎间盘突出的患者（表1）已通过MRI明确诊断，参与了研究。研究纳入近期MRI（<4个月）诊断为单节段包含性颈椎间盘突出的患者，伴根性痛（在100mm的疼痛vas评分≥50mm[vas100 mm]），伴或不伴对应突出节段的颈痛，而椎间盘高度超过相邻节段的50%，且保守治疗无效。所有患者均未行肌电图检查。诊断性神经阻滞（1%利多卡因1ml局麻）无效（疼痛缓解="">50%至少30分钟）的患者排除，神经阻滞节段为病史采集和MRI所确定的节段。此外，将有游离椎间盘碎片、脊髓型颈椎病或椎管狭窄以及既往在颈椎间盘突出节段行手术的患者排除。最后，试验纳入34名单一节段包含性颈椎间盘突出导致神经根性痛的患者，他们接受了PCN或PRF治疗。分别在术后1、2、3个月时收集人口统计学资料、健康生活状况调查问卷（SF-12）、视觉模拟量表（VAS）和颈部功能障碍指数（NDI）。此外，还记录了治疗满意度和并发症。 PCN手术过程大致如下：完善术前准备，术中持续生命体征监测和吸氧。局麻加丙泊酚镇静。患者仰卧位，双臂放于身体两侧，颈部过伸，采用右前外侧入路进入目标间盘。洗必泰消毒颈前区域包括周围的皮肤，术区铺无菌洞巾。影像引导下观察目标间盘的位置和角度。将穿刺点标记在右胸锁乳突肌内侧缘。然后，将一根手指放在气管和喉部的外侧缘，另一根手指将颈内动脉推开并指向椎体表面。在这两指间进针局麻（1%利多卡因），并反复抽吸检查有无回血。 19G套管穿刺针长3英尺，穿入突出间盘的纤维环。前后位、斜位和侧位C臂透视以控制进针方向。如果位置正确，退出针芯并插入刀头。再向前稍微推进刀头并重新检查位置，连接能量发生器。开始手术前，进行热凝测试：如果患者没有产生疼痛，则可以进行手术。先进行初步热凝，时间为8秒，进行3个循环。再设置为125V以产生52℃的热反应，转动刀头180°并轻轻退出部分刀头。再将套管轻轻退出一些，重复消融。之后，移除套管刀头并加盖敷贴。术后患者仰卧两小时，要求佩戴颈托3天。记录术后2个月的门诊随访。 PRF则是将神经暴露在高频电场中，电极最高温度为42℃。所有PRF治疗均在门诊治疗室进行。患者仰卧位，C臂透视定位穿刺点。穿刺区域的皮肤用酒精棉签消毒。21G穿刺针长5cm，有5mm可活动针尖，在影像引导下穿刺。穿刺到位后，进行50Hz的感觉刺激，和2Hz的运动刺激，以确保到达靶向节段。然后，进行45V、2Hz（20ms）的PRF刺激（最高温度42℃）6分钟。之后，退出穿刺针并盖好敷贴。观察30分钟后，患者再行离开。 俩组均接受康复训练，允许患者继续药物治疗并逐渐恢复到以前的运动量。术后2天内，不允许患者提重物、弯腰或开车；亦不允许久坐10-20分钟以上或持续行走20分钟以上。在第2-14天期间，允许患者进行轻度活动，提重物不超过5kg，每天行走半小时，距离逐渐增至2倍。第1周，严禁患者快速转头。1周以后，允许患者最多骑车半小时。2周以后方可游泳和接受推拿按摩。2-4周以后允许患者开始工作，可以弯腰和伸展颈部，允许增加每天持续步行的时间至1小时。4周后允许患者在理疗师的监督下开始康复训练。然而，前6周禁止提15kg以上的重物经过作者的统计学分析，设定P < 0.05则有统计学显著性。两组中，每次随访的平均vas疼痛评分较基线有所改善（图1）。11名患者随访丢失。在第3个月随访时，pcn组的平均vas疼痛评分为43.4分，而prf组为34.0分（p="">对比PRF组有效率为53%（9/17，P = 0.49）。PCN组患者对疗效的满意度（VAS评分）为58.4分，而PRF组为63.5分（P = 0.69）。 所有患者均未发生严重的并发症，但两组各有3名患者出现了轻微副反应。PCN组所有的并发症均是暂时性的，而且绝大多数局限于颈部，表现为吞咽问题。接受PCN治疗的患者，术后没有发生间盘炎。PRF组的并发症主要是颈部以外的区域，包括头痛和肌肉僵硬，均为暂时性的。所有并发症的严重程度均为轻度。 本研究的局限在于它只将2种治疗方式进行了对比，而没有对比安慰剂或常规护理；还随访期仅有3个月。 尽管PCN较PRF对单一节段包含性颈椎间盘突出的疼痛改善更为明显和快速，但二者尚无统计学差异性，亦没有达到有临床意义的差异（VAS的平均减少程度>30.0mm）。这说明可以认为二者效果相当：两种手术方式的VAS疼痛评分在术后均较治疗前明显改善。当选择其中一种治疗方式时，应当考虑到如并发症、时间和费用、患者负担以及术者经验等问题。还要考虑到PCN是针对病因的治疗，而PRF则是针对症状的。然而，症状复发的数据尚未知晓。今后的研究应当分析这些针对颈椎间盘源性疼痛的治疗方式的性价比。 |
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