|
慢性疼痛是一种普遍存在的疾病，流行病学研究表明，有慢性疼痛病史者可占人口的31%，疼痛不仅给病人带来肉体和精神的痛苦，还严重影响了患者的正常生活、工作就业、经济和社会地位，甚至使患者失去生存的信心。近年来，涉及慢性疼痛的治疗方法越来越多，单纯药物止痛的方法已经不能满足患者的需求和适应新的医疗模式改变。射频治疗技术因其操作简单、安全、效果确切、并发症少，成为了慢性疼痛治疗的主要方法之一。 射频治疗技术主要分为连续射频技术（Continous Radiofrequency CRF）和脉冲射频技术（PulsedRadiofrequency PRF）。其中，CRF是由连续式电流产生70℃-75℃的高温，在组织内形成一定范围的蛋白凝固灶；PRF是由间断射频电流在神经组织附近形成高电压，在脉冲的间隙时间里组织的温度被扩散，使得电极尖端温度始终不超过42℃，从而无热损伤产生。如今射频技术被广泛应用于治疗慢性疼痛性疾病，其疗效也被大量临床试验所证实，但两者的镇痛机制仍不十分清楚。 1 连续射频技术的临床应用 连续射频技术用于治疗慢性疼痛已有近40年的历史，主要适用于一些经药物治疗无效或者因药物副作用不能耐受而不能坚持治疗的慢性顽固性疼痛，如小关节病变、骶髂关节病变、神经性疼痛、脊柱源性疼痛、外周神经损伤等。 1.1 连续射频技术的成功应用 Sherdi[2]等对40名慢性腰背痛患者进行随机对照研究，在分别使用关节面连续射频及安慰剂治疗后6个月，治疗组VAS评分平均下降了1.9(P =0.002)，对照组仅下降0.4 (P=0.29)，两者有显著差异(P=0.02)。治疗组的背痛评分平均下降了2.1 (P=0.004)，腿痛评分下降了1.6(P=0.016)，而对照组分别为0.7(P=0.13)和0.13(P=0.31)，其差异显著(P=0.004)。在治疗后镇痛需求方面，治疗组下降了1.2（P=0.001）,对照组仅下降0.6（P=0.024），差异显著（P=0.04）。 Masahiko[3]等回顾了14例使用经皮射频毁损神经治疗髋关节痛的病例。其中12名患者（86%）获得了1-11个月（平均4.2月）超过50%的疼痛缓解，并且没有出现任何并发症。另外，Cione[4]等对75名因跟骨神经炎引起跖肌后跟痛而行射频热凝治疗的患者进行回顾性分析，其中有93.3%的患者获得了满意的疼痛缓解。Prashanth[5]等运用持续射频技术治疗复杂区域疼痛综合征，Ahmed[6]等运用该技术治疗癌症相关性疼痛均获得了成功。 1.2 连续射频技术应用的选择性 大量临床试验都证实了连续射频技术对慢性疼痛的疗效，但其并不适用于所有慢性疼痛患者，Roelof [7]等对81例腰背痛患者进行了多中心，随机双盲，安慰剂对照的研究。应用射频及安慰剂对相应关节面治疗后3个月，实验组与安慰剂组的VAS评分较治疗前均有改善（p＜0.001），但两者无统计学上的差异（P = 0.86）。可能是因为在治疗前，一般需先用短效局麻药行诊断性阻滞，出现疼痛减轻者，才适合做射频治疗，而假阳性的出现使一部分不适宜进行持续射频治疗的患者亦加入实验，从而影响了实验结果。另外患者的疼痛可能是多源性的，包括椎间盘，关节面，骶髂关节，韧带和肌肉等，对此类患者进行单部位射频治疗往往很难获得满意疗效。因此，我们需在治疗前严格选择患者，行多次多部位神经阻滞以降低假阳性率及提高实验对象纳入标准均可改善上述问题。 1.3 持续射频技术疗效的影响因素 公认的影响持续性射频有效性的因素包括神经纤维离电极的距离、神经根或神经节的大小、有无脑脊液或丰富血流、有无硬脊膜起绝缘作用及损伤的时间长度。而Omur Erc[9]等的研究发现，在60名分别接受120秒和360秒80℃治疗的慢性腰背痛患者中，治疗后1周，2周及1月时两组VAS评分与治疗前相比均有有意义的下降（P＜0.05），但无统计学上的差异（p＞0.05）。这提示治疗时间到达一定水平后（一般＞60秒），疗效与时间不再呈线性关系。 Cohen[10]等对77例难治性骶髂关节痛行射频治疗的患者进行多参数分析，发现术前剧烈疼痛，年龄大于65岁和疼痛累及膝盖以下均为治疗失败的预测因子，数据亦提示常规使用阿片类药物的患者治疗失败的趋势更明显，而低温射频技术较传统射频技术的成功率高。 2 脉冲射频技术的临床应用 脉冲射频是由Sluijter和Rittman在1995年在澳大利亚的一次会议上提出来的，是一种最小限度损伤神经的技术[11]。 2.1 脉冲射频技术的成功应用 Keskinbora[12]等对32名患有持续性肩痛至少两个月的患者进行了肩胛骨上神经脉冲射频治疗。在治疗后3周及6个月，慢性肩痛的Likert 评分分别为6.73±0.78和6.50±1.07，平均OSS评分为16.28±3.15和13.81±2.23，同基础值相比均有显著差异（p<0.001)。Liliang[13]等对11名慢性肩痛超过3个月的患者的13个肩关节进行了相似的肩胛上神经脉冲射频治疗，亦获得了有意义的疼痛缓解 (P < 0.001)。由此我们可以推断脉冲射频技术可以有效的缓解因回旋肌腱群损伤引起的慢性肩痛并改善肩关节功能并可在较长时间内维持疗效。 Misra[14]等对10名慢性睾丸痛患者进行精索脉冲射频治疗，在术后3个月，除1名患者失访外，4名患者表示疼痛完全缓解，1名获得部分缓解，其平均缓解时间为9.6个月(3-14月)。Rozen[15] 等对腹股沟疝缝术后痛的患者分别进行T12, L1 和L2 的脉冲射频治疗, 结果患者的疼痛减轻了75%-100%, 而且疼痛的缓解持续了6-9 个月。另外还有使用脉冲射频治疗腰背痛[16]、舌咽神经痛[17-19]、枕大神经痛[20]、三叉神经痛[21, 22]的相关报道。 2.2 脉冲射频技术的重复运用 脉冲射频技术治疗慢性疼痛的疗效已被大量临床试验所证实，虽然较传统药物阻滞，脉冲射频治疗后疼痛缓解时间有所延长[23]，但疼痛仍易复发，需再次行脉冲射频治疗。Daniel[24]等人比较了首次与再次PRF的成功率和缓解持续时间。共有14名女性与8名男性参与实验，首次脉冲射频治疗后平均缓解时间为12.5月(3-25月)，在21名接受再次治疗的随访患者中有20名获得了成功(95%)，仅1名没有成功(5%)，平均疼痛缓解时间是12.7个月(3-30月)。11名接受第三次治疗的患者中，10名(91%)获得了成功，平均缓解时间是9.5月(3-16月)。接受第四次治疗的4名患者全部成功。由此可见，再次脉冲射频治疗可获得良好的成功率与缓解持续时间，既往脉冲射频治疗有效的患者，再次治疗通常是成功的，多次重复治疗可以获得较长的疼痛缓解，改善了脉冲射频技术的长期疗效。 3 持续射频技术与脉冲射频技术的比较 3.1 镇痛机制 一般认为，CRF的疗效主要来源于其高温蛋白凝固作用，阻止了痛觉信号通过神经传导，而PRF更多为一种神经调节而非破坏作用，其可能激发了处理疼痛信号传入的中心疼痛通路的可塑性改变，诱导C-Fos表达的上调。并且PRF可以对诱发的突触活动产生短暂的抑制,而CRF产生持续的抑制。除此之外,虽然PRF和CRF对电极周围的组织都会产生距离依赖性的损伤,但CRF引起的损伤更明显。这些发现提示PRF的急性损伤作用比CRF更可逆,对组织结构破坏性更小。 3.2 适应症 神经性疼痛是CRF神经毁损的禁忌症，有文献称PRF可在治疗神经性疼痛方面取得显著效果并且不出现神经热离断效应, 术后不会出现感觉减退、酸痛、灼痛和运动神经损伤。 3.3 使用方法 PRF是由射频仪间断发出的脉冲式电流传导至针尖前方，作用点以连续射频的针尖裸露侧方为主，所以有主张PRF的针尖与神经轴向的关系应由CRF的平行走向改为垂直。优点：(1)危险性小，适用于门诊病人，可经皮操作；(2)神经炎及术后血栓栓塞的发生率减少；(3) 损伤大小具有可控性与可选择性；(4) 用温度偶联电极可以监测损伤温度；(5) 可在电刺激和阻力监测下置入电极；(6)可于麻醉监护下行射频；(7)行交感神经切除术时，无明显的低血压；行腰交感神经切除术，无尿、便失禁现象；(8)并发症和死亡率都很低，需要时可重复进行；(9)疼痛缓解时间可持续几个月甚至几年 3.4 疗效 Kroll[25]等进行了一项针对腰关节综合征的随机双盲前瞻性研究以对两者进行比较，实验对象为50名超过18岁的ASA I、II、III级患者，分组进行CRF(80℃，75秒)和PRF(20ms/2Hz，42℃，120秒)治疗。两组治疗后3个月的VAS及OSW评分与治疗前相比均有明显改善，而两组各自VAS (P = 0.46) 和OSW评分 (P = 0.35)的改善比例无统计学差异，但CRF组有随时间更为明显的改善趋势。Idil Tekin[26]等将60名关节面疼痛患者随机分为CRF组、PRF组和安慰剂组以比较其疗效。三组术后VAS和ODI均低于术前，术后两个治疗组的VAS和ODI均低于安慰剂组。CRF组VAS和ODI的下降维持了6个月，而PRF组不足6个月。在1年时对照组与PRF组的评分相似，均高于CRF组，两个RF治疗组的平均ODI低于安慰剂组。另外对颈神经根疼痛的研究也提示了射频与脉冲射频的短期疗效相似[27]。 由此可推断，CRF和PRF的短期疗效相似，均优于安慰剂治疗，其中PRF较CRF易复发，CRF治疗后的疼痛缓解时间略长。但由于PRF无神经毁损热离断效应，其安全性更佳且易于多次重复使用，因此更加受到使用者的青睐。 4 其他射频技术 随着人们对持续射频技术及脉冲射频技术的改进，在此基础上出现了低温射频、双极射频等新型技术。 4.1低温射频技术 Kapural[28]等回顾了27名慢性腰背痛患者于S1、S2、S3外侧支及背根L5行低温射频治疗的记录。治疗前及治疗后3-4月的VAS评分分别为7.1±1.6和4.2±2.3(P＜0.001)。吗啡的使用也从平均30mg下降到20mg，证明了低温射频技术的疗效。 低温射频与传统射频的疗效比较研究开展较少，Steven [29]等在骶髂关节痛患者中开展了一项随机对照实验。14名接受低温射频治疗的患者在术后1，3，6个月，分别有11名(79%)，9名(64%)，和8名(57%)患者获得了至少50%的疼痛缓解和功能改善。在安慰剂治疗失败继而接受传统射频治疗的11名患者中，分别有7名(64%)，6名(55%)和4名(36%)获得了相似改善。可以发现低温射频治疗组的成功率稍高，其原因可能为该技术降低了附近组织的温度，从而扩大了损伤面积，提高治疗成功率。但此实验的目的并不是比较低温射频与传统持续射频在的不同，其准确性还需进一步实验验证。此外，低温射频与传统射频同样受到神经再生的限制，疼痛缓解持续时间一般为6个月到1年。 4.2双极射频技术 双极射频技术主要适用于骶髂关节痛，由于电流同时在两点之间加热，以致产生比单极射频毁损范围大得多的线性毁损灶。Robert[30]等对9名患有骶髂关节疼痛的患者行双极射频治疗，在治疗后1，3，6，9和12个月分别有78%，67%，67%，89%和67%的患者对治疗表示满意，获得了成功。 4.3 DRG射频 DRG是脊神经在椎间孔附近汇合之前后根上呈椭圆形膨大的神经节，也是传导痛觉刺激的重要结构。Uematsu等(1974)首次提出将射频应用于DRG，此后Lazorthes等(1976)予以验证，Sluijter和Mehta(1981)以较小直径、温度监测电极系统加以改进。 在人类的尸体解剖组织病理分析中，以射频损伤行颈部DRG部分脊神经根切断术，发现感觉神经纤维呈非选择性变性。Kleef等(1993) 在慢性难治性颈部疼痛病人颈部的DRG行射频治疗，结果却表明射频损伤只限于小纤维而未涉及大纤维。 DRG射频优点：(1)除骶椎水平外，DRG都位于椎间孔处，在放射摄影协助下易于观察，经皮穿刺针易于到达；(2)解剖上，DRG与运动神经纤维区别很大(虽然相距很近)；(3)破坏DRG细胞将阻止神经纤维再生，产生的效果应该是永久的。Wijk等(2001) 的回顾性研究表明，腰骶DRG的射频治疗，疼痛减轻时间为44.5个月[7]。 注意问题：（1）在一些情况下，颈部DRG射频治疗不能代替开放性外科手术；(2)DRG损伤后，常伴随术后短暂的触物感痛，及偶发的永久性传入阻滞性疼痛。应该告诉病人，在疼痛减轻前的四到六周，可能出现疼痛加重。(3)颈部诊断性阻滞应该在有抢救复苏的治疗室进行，以免发生局麻药注入蛛网膜下腔的意外。 临床上应用DRG射频损伤时，常把电极置于神经节附近，而非直接置入神经节，优点是避免了直接损伤神经节而出现传入阻滞综合征和运动神经纤维损伤。临床上射频治疗常用温度为60-80°C，时间为30-300秒不等。 脉冲射频的短期疗效慢性下腰痛穴位的热刺激 结果表明，单用拔火罐或拔火罐同时穴位射频治疗，可以有效地缓解血压。使用拔火罐同时使用射频治疗与拔火罐疗法相结合的方法并不优于拔火罐疗法。 如今射频治疗慢性疼痛已从被动的毁损神经的治标疗法，转变为主动去除神经受压根源的去因治疗和调整神经传导、增加神经血流的保护神经治疗。经过严格选择的患者们大多可以获得满意的疼痛缓解，并且运动无能，感觉丧失，神经性疼痛，神经病理性疼痛等并发症的发生率较低，偶然出现的不良反应亦可在短期内自行恢复。影像技术如超声、C型臂X线显示器等的介入，提高了射频靶点定位的精确性，进一步改善了治疗的成功率。综上所述，射频技术因其操作简单、安全、效果确切、并发症少，已成为慢性疼痛治疗的主要方法之一并拥有良好的应用前景 |
|
|
