心电图与电生理联盟基础板块十四期第一题: 一例88 岁男性，有I 型糖尿病、高血压病史和60 年的吸烟史，因劳力性呼吸困难、体重增加10 磅就诊家庭医生。体检发现颈静脉怒张、双肺湿罗音和足踝部水肿。心脏彩超检查提示多处室壁运动异常伴部分室壁运动消失以及左室射血分数为25%。 可能的心电图诊断是什么？后续的治疗建议？ 解析：窦性心动过缓；一度房室阻滞，室内传导延缓。陈旧性侧壁、前壁心尖部和前外侧壁心肌梗（MI）死；陈旧性下壁MI，陈旧性后壁MI，逆钟向转位（移行提前）。 心脏节律规整，频率为46 次/分。每一个QRS 波之前均有一个P 波，PR 间期固定（0.22s）。P 波形态正常。这是正常窦性心律伴I 度房室阻滞。 QRS 时限轻度延长（0.11s）。V1 导联R′波及V5-V6 导联较深的S 波，提示右心室传导延缓。这是室内传导延缓。电轴正常，位于0°～+90°之间（Ⅰ和aVF 导联QRS 波直立），QT/QTc 间期正常（460/400ms，校正延长QRS 波时限后为430/380ms）。 Ⅰ、aVF 和V3-V6 导联可见明显的Q 波，诊断为陈旧性侧壁、前壁心尖部和前侧壁心肌梗死（MI）。Ⅱ、Ⅲ和aVF 导联也有明显Q 波，诊断为陈旧性下壁MI。最后，V1 导联有一高大R 波；同时伴有下壁心肌梗死，提示后壁心肌梗死。伴随V1 导联高大R 波，V2 导联也有一高大R 波，也同样是因后壁MI 所致。然而，这也可能是逆钟向转位或移行提前所致。这是因为水平面电轴偏移及从膈肌下观察心脏成像所致。电轴逆钟向转位时，左室心电向量提前出现且在右胸导联明显（例如V2 导联高大R 波）。V1-V3 导联ST 段抬高。其病因尚不明确。它可能实际代表正后壁导联V7-V8 导联ST 段压低或早期复极。 该患者有多部位陈旧性心肌梗死。其结果是，心脏收缩功能明显降低引发心力衰竭。心电图上未见活动性心肌缺血的证据，故临床治疗的重点应在于纠正心力衰竭，包括使用利尿剂减少容量负荷、血管紧张素转化酶抑制剂以及长效β受体阻滞剂降低心脏后负荷。目前有学者提出明确缺血性心肌病患者存在可变的冬眠心肌十分重要，如果确实有存活心肌，则血运重建治疗将有助于改善心功能。然而，晚近的一项研究（STICH）结果显示与药物治疗相比，血运重建治疗并不改善患者预后，故通过影像技术明确并无裨益。对于该患者，伴有心肌纤维化及运动消失的多部位心肌梗死，血运重建治疗亦不能恢复心脏功能。 第二题： 一例88 岁女性因出血和眩晕被收入重症监护室。内镜检查发现活动性出血性胃溃疡并进行钳夹治疗。她的红细胞容积为19，因此输注了4 个单位的红细胞。 可能的心电图诊断是什么？发生这种改变可能的原因是？ 解析：正常窦性心律，上斜型及水平型ST 段下移 心脏节律规整，频率为86 次/分。每一个QRS 波群前均有P 波，PR 间期固定（0.16s）。 I、II、aVF 和V4-V6 导联P 波直立，aVR 导联P 波倒置。这是正常窦性心律。 QRS 波时限正常（0.08s），电轴左偏，在0o到-30o之间（I、II 导联QRS 波直立，aVF导联QRS 波倒置）。QT/QTc 间期正常（360/420ms）。V1 至V6 导联R 波递增正常。下壁（II、III 和aVF）和前侧壁导联（V3-V6）可见J 点和ST 段下移。V3-V4 导联可见ST 段上斜型下移约3mm，II、III、aVF 和V5-V6 导联ST 段水平型下移最多达7mm。aVR 导联ST 段抬高实际为ST 段下移。 该患者有弥漫性ST 段下移，可能提示广泛的缺血。由于此前并无任何心脏相关症状，缺血无疑是因严重贫血而恶化（需氧增加性缺血）。该患者可能本身患有严重的冠脉固定狭窄，在急性失血导致的血流动力学变化下出现临床表现。对这种缺血的初始治疗包括输血和补充容量，随后进行内镜下或外科手术治疗活动性出血性消化溃疡。 如有任何意见和建议，请加微信：zhuxiaoxiaoecg |
|
|
