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《伤寒论》大承气汤、小承气汤、调胃承气汤泻下能力比较 《伤寒论》大承气汤、小承气汤、调胃承气汤是现代方剂学教材中“泻下剂”的代表方。但关于三方的功用尤其是攻下作用，却有不同的说法。各版方剂学教材，包括笔者最新翻阅的清华大学出版社“十二五”规划教材方剂学（陈德兴教授主编）载，大承气汤功用为“峻下热结”，小承气汤功用为“轻下热结”，调胃承气汤功用为“缓下热结”。据此认为攻下能力为大承气汤最强，调胃承气汤最弱，小承气汤居于前二方之间。然而，果真如此么？ 大家知道，方剂的作用取决于药物的组成及配伍。本文试图通过对《伤寒论》三承气汤的药物组成、剂量、煎服法等几个方面，做一个简要的分析。 1.原方药物组成、剂量 （表一） 方剂/药物 大黄 芒硝 厚朴 枳实 甘草 大承气汤 四两 三合 半斤 五枚 小承气汤 四两 二两 三枚（大者） 调胃承气汤 四两 半升 二两 东汉时期，一两约等于15.625g（柯雪帆教授测量 具体文章见《上海中医药杂志》1983年12期），本文中取15g计算。一升约合当今200ml（具体文章见《上海中医药杂志》1983年12期），芒硝密度为2.2g/立方厘米（g/ml）（from常用材料密度表），一升芒硝质量约为200×2.2＝440g，半升即为220g，即调胃承气汤中芒硝用量为220g。东汉一升等于10合，1合约合今20ml，则大承气汤中芒硝用量为20ml×3×2.2g/ml＝132g。但实际称量中，不可能做到完全密闭，故芒硝的实际用量会低于前文计算值，但比例相近，故该误差暂不考虑在内。枳实平均一枚8g，大者10g。（《中华临床中药学》P651测量数据） 那么，根据实物称量、换算，统一以克为单位，表一可以转换成：表二 方剂/药物 大黄 芒硝 厚朴 枳实 甘草 大承气汤 60g 132g 120g 40g 小承气汤 60g 30g 30g 调胃承气汤 60g 220g 30g 2.煎服法剂量转换 但是，《伤寒论》中方剂药物用量，不等同于服用量。故，还需根据原文的煎煮方法，对三方的一次服用量进行计算。三方煎服法见下表：表三 方剂 煎煮法 大承气汤 上四味，以水一升，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一二沸，分温再服。 小承气汤 上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。 调胃承气汤 上三味，以水三升，煮二物至一升，去滓，内芒硝，更上微火一二沸，温顿服之。 转换成现代语言就是：表四 方剂 煎煮法 大承气汤 四味药，以水2000ml，先煮厚朴、枳实，煮至1000ml，去掉药渣，加入大黄，继续煮至400ml，去掉大黄的药渣，放入芒硝，火上沸腾几下即汤成，分2次服。 小承气汤 三味药，以水800ml，煮至240ml，去掉药渣，分2次服用。 调胃承气汤 三味药，以水600ml，煮大黄甘草至200ml，去掉药渣，放入芒硝，火上沸腾几下即汤成，1次服完。 计算并简化一下，三方的每次药物服用量为：表五 方剂/药物 大黄 芒硝 厚朴 枳实 甘草 大承气汤 30g 66g 60g 20g 小承气汤 30g 15g 15g 调胃承气汤 60g 220g 30g 3.分析与结论 众所周知，三承气汤泻下能力取决于每次服用大黄和芒硝的用量，厚朴、枳实均有行气通胀促进肠蠕动的作用，但单用厚朴或枳实，均无法达到“泻下”的结果。厚朴、枳实与大黄配伍的“协同”（增强）作用，在大剂量的大黄（30g）、芒硝（66g-220g）剂量面前，可以忽略不计。 关于甘草。以往将调胃承气汤称为“缓下”之剂，很大程度上因为该方有甘草。但是，根据我们的实验观察（科创实验），调胃承气汤全方和去掉甘草方（即单用大黄芒硝）的泻下能力没有差异，故甘草能减缓大黄芒硝泻下强度的说法站不住脚，甘草在调胃承气汤中应该有其他的作用（如缓和病势）。 因此，我们只需要比较每次服用大黄、芒硝的剂量，即可对三方泻下能力做出比较明确的对比。即调胃承气汤的泻下作用在三承气汤方中最强（且远强于大小承气汤），大承气汤次之，小承气汤最弱。 之前在某些书上看到，刘渡舟老、胡希恕老等伤寒大家都认为调胃承气汤泻下能力最弱（具体不去翻了，很确定），而在方剂课、伤寒课上老师也有所提及这里有问题，讲调胃承气汤泻下一点也不缓，但是主流教科书上还是延续了最初的说法。但是既然发现了问题，又有了明确的结论，某些教材上的观点是不是要改一改了呢？当然，本文只是从一个角度进行了初步的探讨，可能有失偏颇，期待更加精准、更加有说服力的试验结果出现，给备受“轻视”的调胃承气汤一个说法。 参考资料： 《伤寒论选读》柯雪帆主编 《方剂学》陈德兴主编 《中华临床中药学》张廷模主编 论文及相关实验数据略。 2017年2月10日，沪上 |
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