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Figure 1:彻底解剖侧裂是应用动态牵拉技术进行无创夹闭脑动脉瘤的前提(如图)。 显微外科技术的发展为外科医生提供了到达脑深部病变合理入路的同时也促进了对正常脑组织的保护。解剖脑池和蛛网膜下腔的这些技术应用创建了安全的手术通道。具体地说，解剖侧裂能够在微侵袭或很少牵拉正常脑实质的情况下暴露Willis环前部、岛叶旁区、颞叶近中线基底部,和大脑脚间池周围的结构。 安全高效的 “侧裂分离” 要求熟悉侧裂周围结构的外科解剖和具备基本的显微外科技术。广泛分离侧裂技术上有挑战性,这个任务经常得不到应有的重视和关注。掌握高效的侧裂分离技术是必要的,以至于术者不会在到达手术关键部分时出现局部疲劳。 在这一章中,我将回顾解剖侧裂以到达颈动脉-视神经池和岛叶的外科技术。 可以确定的是，有脑萎缩的老年人侧裂是“简单的侧裂”,患动脉瘤性蛛网膜下腔出血的年轻人是“困难的侧裂”。 为了安全高效地分离侧裂，不同情况需要不同的显微外科技术和操作。 手术适应症 关于侧裂解剖多少能安全抵达前颅底或Willis环前部的问题有很多争议。 广泛侧裂解剖的支持者认为额叶和颞叶的分离将提供更大的手术空间，而且减少沿前颅底和基底池对额底地牵拉。一些术者常规广泛地解剖侧裂,也有术者仅做最低限度的侧裂前部分离。 我认为侧裂解剖的范围取决于病变位置、可能的病理性质以及脑顺应性(脑萎缩和脑肿胀消退的程度,)和术者避免持续牵拉而采用的动态牵拉技术。从本质上讲, 在处理动脉瘤或切除纤维血管性肿瘤时面对的技术难度和脑顺应性之间复杂的相互作用决定了是否需要广泛分离侧裂。 需要分离外侧裂的有两个极端情况。对于大型的岛叶肿瘤或巨型大脑中动脉(MCA)动脉瘤，外侧裂必须尽可能广泛地解剖到岛环沟上方及下方水平。向后方分离的范围取决于肿瘤后极的位置和粘连紧密、交错接合的侧裂后部间的解剖的安全性，尤其在优势半球。 对于大多数患有前颅底肿瘤或前循环动脉瘤的患者，我只解剖外侧裂的前支，暴露M1前方的脑池。在处理病变过程中如果需要扩大侧裂分离范围，我会把注意力投入到更广泛地分离。 总的来说, 对于额底外侧入路，一定程度的无创侧裂分离是必要的。 外侧裂池的显微外科手术解剖 外侧裂池包含三个部分：侧裂，盖裂和侧裂窝。侧裂窝容纳走行在岛叶表面的大脑中动脉。
Figure 2：裂颅窝容纳大脑中动脉，恰位于岛叶外侧的间隙（图片承蒙AL Rhoton, Jr提供）。 侧裂被分成前部（干）和后部（岛盖）。侧裂干起源于前穿质下方向外侧延伸到颞极。干向外延伸分为前升支，前水平支和后支；这些支的汇合处被称为“外侧裂点”。
Figure 3：外侧裂点使用*标记。水平支和升支将额下回分成眶部，三角部和岛盖部。外侧裂包含了几个岛盖间的脑沟，这些脑沟位于眶外侧的岛盖表面, 额下回, 顶下小叶, 和颞上回之间。由于相邻脑回推挤使这些脑沟常呈倾斜和弯曲状。这些脑沟的结构使解剖侧裂要求外科医生有耐心。（图片承蒙AL Rhoton, Jr提供）。外侧裂点近端的侧裂被认为是“近端”侧裂，外侧裂点远端的侧裂称为“远端”侧裂。大多数病例需要解剖侧裂近端。 Figure 4：侧裂的近端部分（侧裂谷）容纳颈内动脉分叉和岛阈，大脑中动脉在此处分为上干和下干。侧裂谷包含外侧豆纹动脉和侧裂深静脉。打开侧裂谷将为到达大脑中动脉近端和颈内动脉分叉区域提供空间。
外侧裂近端（蝶部）也包括极平面上区域(3-4厘米)，此处软膜表面高度粘连，需要轻柔的显微解剖。该区域缺乏血管，额盖和颞盖互相粘连。 中间（脑岛部）部分有6-7厘米长，从岛阈向脑岛后点延伸。此处脑沟没有互相交错,有可能简化侧裂的解剖分离。 外侧裂后（脑岛后部）部（C）比较短（4-5厘米）但是位置比较深，由缘上回，颞横回和顶横回覆盖。由于岛盖复杂的交错接合，该段解剖尤其具有挑战性。 在动脉、静脉周围和整个侧裂的岛盖和岛回相邻处软脑膜表面有一个致密的软膜-蛛网膜纤维网。大脑中动脉被分成四段：M1段平行于蝶骨棘向后走行；M2段位于岛阈表面；M3段分布于额颞顶盖，M4段由大脑凸面的分支组成。 在外侧裂近端M1(长3 - 4厘米)的走行是C 形或s形。大脑中动脉的分支有许多解剖变异，熟悉这些解剖变异对邻近病变的手术很重要。请参阅大脑中动脉动脉瘤夹闭术章节中对这些变异的回顾。 通过颈内动脉分叉充分地分离MCA在颈内动脉的起始段能很好地识别术中的血管解剖，并在手术过程中能保护好该区域内的正常结构。解剖应该沿着M1的前下方进行，避免意外损伤豆纹动脉。 外侧裂解剖 病人通常仰卧位，头部向对侧旋转30°。头部旋转超过30度可能会因为颞盖旋转的角度而阻挡解剖侧裂。 打开硬膜后，通过轻抬额叶前部可以进一步松弛脑组织，然后打开视神经颈动脉池上方的蛛网膜。在解剖侧裂过程中，可以在额叶下方放一个小棉球以保持脑脊液从脑池中流出。我用潮湿的Telfa棉片覆盖除了岛叶周围区域的脑表面, 避免显微镜的强光对皮层的热灼烧。 整个外侧裂被覆比较厚的蛛网膜。侧裂浅静脉勾勒出侧裂的走行。缺乏静脉时识别侧裂可能有些困难;在这种情况下，辨认穿出侧裂走行于皮层表面的M4段可能有帮助。侧裂长10-14厘米，比通常的理解长。较小的皮层变异可能把侧裂转变成一系列脑沟，这让术者的分离操作很困难。 Figure 5：传统的外侧裂分离就是分离侧裂前三分之一（即侧裂干，近端侧裂：在颈内动脉分叉和额下回三角部之间），也称为前支,暴露M1和M2段内侧2厘米部分。传统的分离范围如图所示。箭头显示经侧裂入路抵达后交通动脉瘤颈部。 在侧裂上静脉上方解剖比下方更容易分离外侧裂，因为80%的人群中静脉走行在侧裂下方约4mm处。侧裂的蛛网膜应该在静脉的额侧打开，那样上抬额叶时静脉不会横跨于侧裂上。 如果存在多条侧裂浅静脉, 我更喜欢在两条静脉之间解剖，因为这些静脉通常被比软脑膜更结实的蛛网膜包裹。侧裂浅静脉之间往往没有桥静脉，因此在解剖侧裂过程中引流至侧裂浅静脉小的额眶静脉属支不太可能被牺牲。解剖侧裂过程静脉保留可以保护大脑的静脉引流并且避免静脉性脑梗死；如果这些静脉比较粗大似乎是优势引流静脉而且矢状窦旁静脉在术前血管造影上不太突出，保留静脉就尤其重要。 沿外侧裂点三角部尖端良好的自然回缩通常为术者提供了最宽大的经侧裂通道，在此处表浅的蛛网膜划定界限。我通常在这一特定位置打开外侧裂。 此外,在这一点解剖侧裂将暴露岛叶顶点, 一个重要的外科定位标志。我使用圆刀片（beaver刀) 沿侧裂浅静脉上方切一个小口(3毫米)。沿侧裂在几个点以相似的方式切开浅表蛛网膜。接下来,我用两把短的尖双极或尖颞夹住蛛网膜缘，把蛛网膜从静脉上撕下来并离断侧裂表面的纤维。 如果遇到轻微的软膜出血, 使用一小块明胶海绵上面再放一个小棉片压迫止血，如果可能的话，在整个侧裂解剖过程中是避免使用双极电凝。在渗血软脑膜附近可以继续分离几个毫米。然后术者短时间内再回到出血地方确定利用此技术获得的自然止血。 柔软、湿润的棉片（1?1毫米）或棉球在相邻脑回的软膜之间轻轻地移行。用细吸引器逐步轻柔地压在棉片上，利用双极电凝的开合动作逐渐地扩大蛛网膜切口到侧裂窝。随着侧裂切口的扩大和加深，稍大的棉片代替小棉片放入初始切口。较大的棉片能保持这段侧裂开放，继续向前解剖时不需要牵开器。 在开始打开的侧裂区域，侧裂分离足够深就可以在侧裂窝内可以识别大脑中动脉和岛叶。继续顺行分离，即由深到浅或“由内向外”打开侧裂的方式。 Figure 6：通过由内向外的技术分离外侧裂。从侧裂点开始向侧裂深部解剖。以便我能识别在岛叶表面的远端MCA分支。然后我继续从深到浅解剖侧裂（上图，插图，箭头）。这种打开侧裂的方法有一个类比。Yasargil把这种分离方法和放射状掰开去皮桔子瓣做比较。从外面分离出桔子边缘是困难的（左下图），但是把手指插进桔子中间很容易将桔子瓣放射状分开呈楔形（右下图）。
从桔子外面剥桔子瓣很困难，但是如果从桔子中心开始，并且从里面辨别楔状的分离平面，可以更轻易地把桔子掰成瓣而不会挤压桔子瓣流出汁液。 由内到外的分离技术可以早期识别MCA分支，因此允许术者沿着互相交错的岛盖调整解剖平面，当在侧裂深处操作时作为一个指导方向的标志。 因为眶回外侧缩进颞上回近端和颞极。所以交织的岛盖轮廓线很少形成笔直的垂直线。 从侧裂内早期识别起伏的软膜和蛛网膜面极大的简化了解剖。当侧裂由内向外打开时, 浅表增厚的蛛网膜可以用显微剪刀切开。 随着在侧裂点深部识别MCA分支和岛叶，由内向外继续顺行解剖。用一个注射器往侧裂窝注入生理盐水可扩大侧裂窝，有利于在软脑膜之间识别蛛网膜平面。 需要的时候，我喜欢用尖端很细的尖镊子夹住并撕开浅表增厚的蛛网膜。 我使用直(非枪刺状)显微剪刀和双极电凝镊(尖端5毫米) 继续向深部解剖。通过交替使用双极镊分离稀疏的蛛网膜层，用显微剪刀剪断厚的蛛网膜，初始打开的侧裂切口被扩大。用镊尖开合的动作暴力钝性解剖分离厚的蛛网膜束带或者粘连的软脑膜将导致软脑膜损伤和出血。软膜出血用双极电凝止血可能会导致皮层进一步损伤和出血。 在颞侧侧裂前部的极平面或者平坦面可能与额叶粘连非常紧密，需要耐心地显微外科解剖。覆盖侧裂前支最前面厚的蛛网膜层就在蝶骨翼后面；在这个区域锐性解剖可能需要牺牲一条侧裂上静脉分支。 随着更多的侧裂近端部分被分离，大脑中动脉分叉和M1分支被识别，沿着这条动脉向内侧进一步解剖扩大空间，建立通向视神经颈动脉池的手术通路。额盖后部常常趋向疝入分离的侧裂通道内,用力牵拉额盖将导致静脉充血和皮层自发性出血，必须避免。 沿着外侧裂的内侧面在到达视神经颈动脉池前方之前，有一层厚的蛛网膜束带束缚着额叶和颞叶。这层蛛网膜和偶尔包绕其中的小静脉需要被剪开。 在视神经颈动脉池的上方做一个“T”形蛛网膜切口，切口的前支在视神经的外侧和颈动脉上方。进一步向内侧扩大切口从视交叉上游离直回后部。“T”型切口的后支平行于近端后交通动脉走行，连接沿着外侧裂内侧的蛛网膜切口。
以下步骤总结外侧裂解剖的原则
步骤1：在侧裂点处打开外侧裂浅部，在该处额盖和颞盖间蛛网膜下间隙最明显。继续解剖显露M2分支和岛叶。注意使用上面讨论过的小棉花块。
步骤2：包裹静脉的很表浅的厚蛛网膜层可以用尖镊或显微剪刀分离。小棉球用来保持解剖平面敞开，避免吸引器头和软膜表面直接接触。
步骤3：接着，我打开侧裂深部远端识别大脑中动脉远端分支作为标志，由后向前方向从内到外或由深到浅进一步打开侧裂。
步骤4：颞上回的前部可能粘连非常紧密，使用圆刀可以快速识别解剖和软膜平面。请注意由内到外分离技术的路线图（插图，绿色箭头）。 我很少使用的“由外到内”技术,该技术的应用更困难，因为额盖颞盖粘连以及在彼此交错的岛盖间缺乏标志指引解剖方向。 在沿着M1段远端内侧扩大和完成外侧裂解剖后，颞盖与岛叶分开。在颞盖和岛叶之间MCA分支的存在，使颞盖比额盖更容易移动。如果需要，可以被分离出上、下岛环沟。M1分支可以作为一个抵达视神经颈动脉池和颈内动脉分叉处的标志。 侧裂远端解剖 侧裂远端解剖往往受限,因为在这个层面岛盖后部粘连；在这个区域积极操作将增加颞上回损伤风险；在优势半球这尤其是一个原因。解剖侧裂后部仅用于大型岛叶肿瘤，M2/M3动脉瘤，和巨大的大脑中动脉分叉动脉瘤。 一个圆形蛛网膜刀可以用来在粘连的软膜表面操作。轻柔的动态牵拉额盖、颞盖和由前向后的操作角度常常提供对侧裂窝，岛叶后部皮质和岛环沟以及M2远端分支的良好的暴露。 结论
DOI:https:///10.18791/nsatlas.v3.ch01.5 原著作者: Aaron Cohen ；
编译者：郜彩斌，主治医师，宁夏医科大学总医院神经外科，硕士。 审校：云强，内蒙古自治区人民医院,神经外科,主任医师, 博士，硕导。发表文章10余篇，SCI收录1篇。获内蒙古自治区医学会科学技术二等奖两项、三等奖一项，内蒙古科技进步三等奖一项。 |
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