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柴胡加龙骨牡蛎汤在临床治疗失眠，兼心肝血虚者，合酸枣仁汤以养血安神；痰热明显者，合温胆汤清热化痰，安神定志；心肾阴虚者，合百合地黄汤以养阴清热；兼有血瘀者，合血府逐瘀汤等。 ①张某，男，48岁。2013年7月25日初诊。失眠约2年，近几个月病情加重，严重时整夜不眠。患者两年前忧愁思虑过度，出现睡眠困难，初服安定尚可入睡，后加倍剂量亦无济于事。亦多次就诊于当地中医院，均未见明显效果。2年来病情反反复复，日久体力渐衰，精神疲倦，十分痛苦。诊见：入睡难，总睡眠时间减少，重则彻夜不眠，胸胁痞满，头昏身重，喜叹息，急躁易怒，心悸易惊，口苦，大便秘结，小便偏黄，舌偏红苔黄腻，脉弦滑。证属少阳枢机不利，气机气化失常，痰热聚膈，神魂不宁。治宜和解少阳，调畅气机气化，兼以清化痰火，潜镇安神。方用柴胡加龙骨牡蛎汤合温胆汤加减：柴胡10 g，黄芩9g，半夏9g，党参9g，生龙骨30g( 先煎) ，生牡蛎30g( 先煎) ，珍珠母30g( 先煎) ，茯苓10 g，桂枝10g，竹茹10 g，枳实10 g，石菖蒲10 g，远志10 g，大黄5g( 后下)，7剂，日1剂。二诊患者诉睡眠改善，能睡2～3h，胸胁满闷、头昏身重减轻，情绪较前舒畅，大便仍偏干，黄腻苔也较前有所消退，脉弦滑。予前方加酸枣仁15g，继续治疗2周。复诊患者诉睡眠明显改善，每晚约睡4～5h，胸胁满闷、头昏身重等诸症悉除，舌淡红苔薄腻，脉弦滑。予前方去竹茹、枳实、石菖蒲，继服5剂以巩固疗效。 按）：本案患者系忧思过度，肝胆气机郁滞，肝气失疏，胆失条达，少阳鼓动无力，枢机闭塞，郁而化火，扰动心神，由此而致失眠，三焦气化失司，酿生痰浊，痰与火结，扰及神魂，则惊悸不寐而烦，胸胁满闷、头昏身重、舌红苔黄腻、脉弦滑均为痰热内盛的表现。故予柴胡加龙骨牡蛎汤和解少阳枢机，调畅全身气机气化，兼以潜镇安神，合温胆汤及菖蒲、远志之类以加强清热化痰、安神定志之功。 ②刘某，女，52岁。2013年9月20号初诊。患者1年前无明显诱因出现入睡困难，近半年来加重，每晚辗转反侧，时常需服用安定方可入睡，入睡后又易惊醒，梦多，心中烦乱易怒，胸闷心悸，亦紧张、焦虑，精神倦怠，时有烘热汗出，口干，大便偏干，舌边尖红苔偏少，脉弦细。中医诊断为不寐，证属少阳枢机不利，气郁化火，神魂被扰。治以和解少阳，镇静安神，养阴清热，方用柴胡加龙骨牡蛎汤合百合地黄汤加减，具体处方如下：柴胡10 g，黄芩9g，半夏9g，党参9g，生龙骨30g( 先煎) ，生牡蛎30g( 先煎) ，珍珠母30g( 先煎) ，朱茯神12g，桂枝9g，大黄6g( 后下) ，生地黄15g，百合30g，10剂，日1剂，水煎服。二诊患者诉上床入睡时间较前缩短，入睡后醒来的次数减少，多梦、心烦、口干亦好转，焦虑减轻， 二便正常，舌尖红苔偏少，脉弦细。予前方朱茯神加量至15g，加浮小麦30g，继服10 剂。复诊诉睡眠好转，基本可不依靠安定入睡，多梦易醒、心烦易怒、烘热汗出明显好 转，紧张、焦虑消失，舌淡红苔薄，脉弦，嘱前方继服7剂以巩固疗效，后未再复诊。 按）：本案患者，工作压力大，易紧张、焦虑，肝失疏泄，胆失调达，少阳枢机不利，郁久化火，伤及阴血，加之患者正处中年，中医认为妇女七七天葵竭尽，本自阴精不足，故阴虚内热更加明显，故患者表现为心中烦乱、焦躁不安、舌红苔少等。因此本案予柴胡加龙骨牡蛎汤合百合地黄汤加减治疗，其中柴胡加龙骨牡汤和解少阳枢机，镇静安神，百合地黄汤养阴清热而安神，另予加浮小麦清虚热、止汗。 ③林某，女，30岁，2014年4月12日初诊。患者3个月前意外小产后情绪低落，继而出现失眠，入睡难，总的睡眠时间短，每晚仅睡三、五个小时，多梦纷纭，心烦，心悸易惊，头目眩晕，面色萎黄，倦怠乏力，纳差，口苦口干，小便可，大便干，舌尖红，苔腻，脉弦细。证属肝郁血虚，火热内扰，神魂失藏。治以疏肝解郁，清热镇惊，养血神。处方以柴胡加龙骨牡蛎汤合酸枣仁汤加减：柴胡12g，半夏9g，黄芩9g，党参9g，生龙骨30g( 先煎) ，生牡蛎30g( 先煎) ，朱茯神12g，桂枝9g，大黄6g( 后下) ，酸枣仁30g，知母10g，川芎10 g，炒谷麦芽各12g，炙甘草5g，7剂，日1剂。二诊，患者诉药后睡眠改善，入睡尚可，睡眠加深，梦减少，口已不苦，大便正常，心悸、头晕、纳差等诸症均有所好转，但仍时觉心烦不安，查体舌由红转淡红，苔由腻转薄，脉弦细。予前方加合欢皮15g，续服10剂。再诊睡眠基本恢复正常，诸症明显减轻，嘱其续服3剂以巩固疗效，并注意自我情志的调整。 按）：本案患者小产后长期情绪抑郁，少阳枢机不利，肝胆气机郁滞，痰火内发而上扰，心肝神魂不得潜藏而不得眠。心主血而藏神，肝藏血而舍魂，患者小产后本自阴血亏虚，加之郁火煎灼，阴血更伤，不能奉养神魂，故见入睡难、多梦纷纭及头目眩晕、面色萎黄等症。故本案予柴胡加龙骨牡蛎汤除少阳之郁热，敛心肝之神魂，合酸枣仁汤加强养血安神之效，另患者纳差，予加谷麦芽，一升一降以调理脾胃气机，心烦不安，予加合欢皮以“ 安五脏，利心志，令人欢乐无忧” 。 |
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