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58岁女性出现左眼无痛性失明数天。表现为“就像透过不干净的纱门”。否认视物成双和眼痛，但在病前数月有额部搏动样疼痛伴恶心。2周前，有数天的恶心和呕吐，认为是病毒性胃肠炎。
病史包括高血压和继发于Graves病放疗后的甲减。
单眼视力丧失：晶状体（如角膜溃疡和擦伤）、前房（如青光眼、前房出血）、视网膜（如剥脱，视网膜炎、梗死、出血）或视神经（视神经病变）的病变引起。视神经病变可能是炎性的（如多发性硬化、视神经脊髓炎谱系疾病[NMOSDs]和神经结节病）、感染性的（汉赛巴通体感染引起的猫抓病）、血管性的（前、后缺血性视神经病变）、药物或中毒引起的（胺碘酮、环孢菌素、乙胺丁醇、甲醇、甲苯）、肿瘤性（脑膜瘤、视神经胶质瘤、淋巴瘤）、营养缺乏性（维生素B1、B12、叶酸和铜）、或遗传性的（Leber 遗传性视神经病变）。在这些病中，视神经炎和巨细胞动脉炎（GCA）有眼痛（前者眼球活动时出现，后者有头痛），其他通常是无痛性的，除了压迫性视神经病变也可因颅内压升高引起头痛。没有头皮触痛或下颌间歇跛行等提示GCA的症状，但血沉轻度升高26mm/h，头痛仍可怀疑颅内占位或GCA。
查体：右眼视力20/25，左眼仅有手动，左侧瞳孔传入障碍，双颞侧偏盲，右侧视乳头水肿，左侧视乳头苍白。无其他颅神经异常，余神经系统查体正常。相关病史，既往数月她总是感觉口渴。
同侧视神经苍白，对侧视乳头水肿符合Foster-Kennedy综合征，占位性病变引起同侧压迫性视神经病变（导致视乳头苍白）和颅内压增高（引起对侧视乳头水肿）。本例中双颞侧偏盲提示定位在视交叉。
逐渐出现的口渴提示下丘脑或垂体病变引起中枢性的尿崩症。导致视神经、视交叉和下丘脑的肿瘤病变：脑膜瘤、淋巴瘤、颅咽管瘤和胶质瘤。由于水通道蛋白4在下丘脑的选择性，NMOSDs可优先累及下丘脑，从而可解释患者的视觉症状。下丘脑受累也同时见于神经结节病。
MRI 示漏斗突均匀强化，累及视交叉、垂体和下丘脑，伴有基底节区和周围皮层下白质T2/FLAIR 高信号改变。
轴位FLAIR MRI在中脑水平（A）和其上5MM 层面（B）显示累及下丘脑和周围白质异常信号。（C） 轴位强化T1MRI 可见视交叉和颅底软脑膜强化。（D）冠状位增强MRI见左侧视神经有强化（箭头）。（E）垂体炳活检标本的HE染色显示非干酪样肉芽肿伴有周围淋巴细胞样炎症和反应性神经胶质组织。（插入图）多核巨细胞的高倍视野放大图 患者影像学的鉴别诊断包括 NMOSD、结节病、淋巴瘤、IgG-4相关疾病、朗格罕细胞组织细胞增生症和结核。患者没有结核的危险因素。Graves病相关病史提示患其自身免疫性疾病的风险增加。
腰穿：糖53 mg/dL，蛋白102.6 mg/dL，白细胞155个/ mL，淋巴细胞比例80%。细胞学和流式细胞分析正常，淋巴瘤不太支持(尽管一次腰穿不能明确排除)。
血清和脑脊液的ACE水平都在正常范围。PPD（精制蛋白衍生物）实验阴性，胸片未见肺门淋巴结病或其它支持结核或结节病的表现。
进一步病史询问得知患者有结节病的家族史；8个兄弟姐妹中有2个患有结节病，但都无神经系统受累。
虽然结节病ACE水平可以升高，实验的阳性和阴性预测值有局限。没有确切的脑脊液ACE正常范围，因此其在诊断结节病方面的作用尚不明确。确诊通常需要活检。
对患者进行了PET/CT扫描以评估肺门淋巴结病或中枢神经系统以外有无摄取增加的区域，以代替活检，但两者均未提示。
因此采用扩大的经蝶窦方法对累及的软脑膜和垂体柄行活检检查。病理证实非干酪样肉芽肿，抗酸杆菌染色和六次甲基四胺银染色均阴性，符合结节病的诊断（图E）
由于快速加重的视力障碍，在检查的同时，经验性给予甲强龙，1g，qd，静滴，连用5天。数天内视力明显改善至20/30，但左眼鼻下四分之一象限视野缺损持续存在。出院时强的松，60mg，qd。6周后随访，左眼视力20/20，并诉头痛缓解。激素开始逐渐减量，计划8周后减为每日15mg。
系统性结节病神经系统受累很少见，发生率大约5%。最常见的临床表现是颅神经病变，面神经最常受累。在一30例考虑神经结节病的研究中（43%活检证实），症状包括头痛、视力障碍、呕吐和共济失调；11例（37%)出现视神经病变。
如本例以视神经病变为首发或仅有的表现的神经结节病不常见。基于回顾性综述，大约17%的神经结节病患者仅有神经系统表现而无其他系统性症状。大多数系统性结节病（超过90%）有肺受累。胸部CT筛查肺门淋巴结病比胸片敏感。65%患者肺功能检查异常。
神经结节病脑脊液检查通常是炎性的；但有研究报道，仅58% (7/12)蛋白升高，42% (5/12)淋巴细胞数增多。脑脊液ACE水平如果增高对诊断有帮助，但既非特异性又非敏感。有报道神经结节病患者脑脊液T细胞CD4 与 CD8的比值增高，如果比值大于5支持诊断。
神经结节病的影像学特征变化多样。包括孤立的团块、弥漫性脑实质内炎性病变、脑和/或脊髓软膜病变。可以出现如本例所见的下丘脑受累，导致神经内分泌功能障碍。回顾性分析发现20%的神经结节病(6/30)患者有垂体或下丘脑受累。
本患者有明确的结节病家族史。一级亲属有结节病是发生结节病的高危风险。HLA-DRB1 和HLA-DQB1与结节病相关。虽然眼和肝性结节病可以累及患病亲属的相同器官系统，但结节病的其他表现并不如此。
尚无明确的资料确定结节病的最佳治疗方案。与系统性结节病一样，类固醇激素是一线用药，常用较高剂量(1–1.5 mg/kg)治疗团块样或弥漫性CNS受累。对于急性出现的症状，可以短期应用静脉甲强龙然后逐渐减量。7%的神经结节病患者是单相病程大约6月的免疫抑制治疗后可持续缓解。但有颅内团块样病灶或视神经病的更严重患者当激素减量时会复发，需要更长时间的免疫调节治疗。这种情况下可用骁悉、硫唑嘌呤和甲氨蝶呤。最近，基于肿瘤坏死因子a在肉芽肿形成中的作用，肿瘤坏死因子a抑制剂如英夫利昔单抗被用于治疗难治性神经结节病。虽然还没有临床实验来评价英夫利昔单抗治疗神经结节病的，已有报道在治疗累及下丘脑、视神经和视交叉、脊髓和脑实质的激素-难治性患者中有效。
在最初的6周随访之后7周时（激素减量至20mg强的松）患者症状复发，视物模糊，视力20/200，左眼下颞部视野缺损。MRI显示左眼视神经又出现结节样强化。再次给予静脉甲强龙冲击3天，后续80mg强的松口服，视力好转至刚出院时的水平。开始加用甲氨蝶呤，激素逐渐减量，当强的松减量至每日25mg时视力再次恶化。因此决定给予英夫利昔单抗治疗。 全文终
英语名段欣赏 莎士比亚戏剧中凯撒的台词
'There is a tide in the affairs of men,which, taken at the flood, leads on to fortune; omitted, all the voyage of their life, is bound in shallows and in miseries.'
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编辑：李会琪 ：李神经群招贤榜--招募病历讨论总结员，公众号编辑的通知【公告】  |
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