酒精中毒性脑病

明月晴天1964 2017-02-17

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酒精中毒性脑病

与慢性酒精中毒有关的认知功能障碍的发病机制包括多个方面，主要有乙醇及代谢产物对神经元的直接毒性、乙醛的毒性、维生素缺乏、酒精引起的代谢障碍、戒断综合症、脑血管疾病、肝性脑病、与酒精有关的其他身体疾病如头外伤等。

酒精中毒性脑病（Alcoholic encephalopathy，AE）是长期过量饮酒引起脑部损伤，出现精神神经异常，主要包括Wemicke脑病、Wemicke-Korsakoffs综合征、酒精相关性痴呆、胼胝体变性（Marchiafava-Bignami病）等。Wemicke脑病已在第六章第八节进行详细描述，这里不再赘述，本节主要介绍Wemicke-Korsakoffs综合征、酒精相关性痴呆、胼胝体变性（Marchiafava-Bignami病）等。

一、Korsakoffs综合征

1887年，Korsakoff描述了一组以记忆障碍为主要表现的病例，其中多数与酒精滥用有关，同时描述部分前驱症状为意识模糊、易激惹并常伴共济失调、眼球震颤及眼肌麻痹。但当时并没有将此症状归为Wermcke脑病。后发现伴虚构症的记忆障碍与Korsakoff精神病相似，治疗后这些精神症状可长期存在，故有人称为Wernicke-Korsakoff综合征。

【临床表现】

Korsakoffs综合征多数发生在慢性酒精滥用患者，出现一次或多次精神障碍、共济失调或眼肌麻痹后发生，亦可慢性起病，持续进展。本病主要症状为记忆障碍及虚构。但并非所有患者发病前都出现Wernicke膪病综合征。

1．记忆障碍 Korsakoffs的记忆障碍早期表现为近事遗忘，表现为重复询问同一问题，反复读一页书等，对近期接触的人名、地点、数字等，均不能回忆。但远事记忆保存。随病程进展，远事记忆亦受损。

2．虚构本病患者由于记忆力障碍，常无意地编造无事实根据的一些经历或情节填补记忆缺失，在回忆中将过去事实上从未发生的事或体验，说成是确有其事。严重者对生活中的经历片刻即忘，连虚构的情节也不能在记忆中保持，每次重述时都各有不同，且易受暗示的影响。

3．其他表现本病患者意识清楚，常伴欣快，思维活跃，亦可表现为烦躁易怒、多疑或夸大妄想等。少数伴多发性神经炎、肌萎缩或无力。偶伴植物神经功能障碍。

【诊断】

Korsakoffs综合征主要诊断依据如下。

1．长期大量饮酒史。

2．发病前有Wernicke综合征表现。常在一次或多次精神障碍、共济失调或眼肌麻痹后发生，病程缓慢。

3．典型的临床表现，近事记忆障碍及虚构为主要症状，伴欣快、多疑、夸大妄想等精神障碍.

4．严重者认知功能全面减退。可伴周围神经、植物神经功能障碍。

【鉴别诊断】

Korsakoffs综合征需与其他器质性病变所致精神障碍、痴呆等疾病进行鉴别。

【治疗】

患者一旦怀疑酒精性Wernicke-Korsakoff综合征，应尽早应用经肠外大剂量维生素B1尤其是早期出现Wernicke时，及时应用维生素B1并补充营养，有益于预防产生慢性Korsakoffs综合征。

【预防】

酒精性Korsakoffs综合征患者若早期补充维生素B1约25%能够完全恢复，50%症状有改善，但近事遗忘恢复比较困难。另有25%患者即使经过系统治疗，症状仍不会改善。

二、酒精相关性痴呆

近年欧美国家的多项研究显示，酒精摄入量与认知功能障碍之间呈J型关系，规律性轻、中度饮酒者，对老年期认知功能有保护作用，并减少心血管事件的发生率，其机制可能与增加血高密度脂蛋白浓度，降低胆固醇、增强胰岛素敏感性及改善血小板功能有关。而长期大量饮酒则对认知功能有明确的损害作用。近年来，酒精相关性痴呆（Alcohol-related dementia）这一名词已取代酒精性痴呆而被多数学者认可。它是指长期大量饮酒后，酒精对神经组织的慢性毒性作用引起的认知功能障碍。此种类型痴呆约占所有老年痴呆的10%。

【病因及发病机理】

酒精对认知功能的影响与多种因素有关，如遗传、饮酒模式及酒精类型、年龄、性别等。乙醇及其代谢产物对脑细胞的直接毒性作用是导致本病的主要原因，与Wernicke-Korsakoff综合征常见病变部位不同，本病主要是额叶及下丘脑、小脑的神经细胞缺失，因此认为本病不是一种单纯的营养障碍性疾病，但硫胺素的缺乏会明显加重病情。

乙醇使额叶皮层兴奋性氨基酸受体亚型NMDA（N-甲酰-D-天门冬氨酸）的表达上调，NMDA受体主要以门控的形式调节Na^＋和K^＋的流动，使神经细胞膜两侧Na^＋和K^＋通透性升高，膜两侧产生兴奋性突触后电位；同时也使Ca²^＋通透性增加，Ca²^＋大量进入细胞内，使细胞内Ca²^＋超负荷，引起Ca²^＋稳态失调，从而激活一系列依赖于钙的酶系统，引起一系列的细胞损伤，导致神经元的死亡。此外，细胞间隙兴奋性氨基酸浓度过高时可对神经元产生直接毒害作用，导致神经元的退化、衰老及死亡[短。

慢性酒精中毒还通过以上机制使胆碱能受体功能受损，导致乙酰胆碱含量下降，影响学习和记忆过程，引起认知功能障碍。

乙醇代谢产物如磷脂酰乙醇和脂肪酸乙酯等具有神经毒性作用，亦可能是导致神经细胞中毒、死亡的主要原因。

此外，氧化应激、线粒体功能障碍等均在慢性酒精相关性痴呆中，发挥重要作用。

【病理】

本病主要病理改变为大脑皮层进行性脑萎缩。脑重量减轻，脑回变小，脑沟增宽，额叶最易受累，其次为小脑及下丘脑神经细胞变性、缺失，细胞数目减少，同时树突及轴突均减少，脑室扩大，脑白质水分增加。

【临床表现】

酒精相关性痴呆常发生在长期酗酒者，若按每150 ml，8度为一个单位，男性若每天饮酒6～8单位，每周6次以上，持续10年以上者多数伴发本病。男女均可发病，在我国由于女性饮酒者较少，发病率较低，而在欧美国家女性发生的酒精相关性痴呆更常见，尤其见于多次急性酒精中毒患者。

慢性起病，早期多表现为情感淡漠，工作责任心差，注意力减退，易疲劳，做事效率低，易激动，烦躁不安，倦怠感，对他人事情漠不关心，焦虑等，随病情发展，逐渐出现全面认知功能障碍，记忆功能严重受损，对刚剐发生的事情转瞬即忘，甚至记不起数分钟前吃过的东西，同时伴时间、地点定向力障碍，有夸大、虚构行为，缺乏理性，易冲动。

酒精相关性痴呆持续一年以上者，多伴有精神障碍，人格改变最明显，以自我为中心，饮酒成为其生活中第一需要，判断力下降，对家人没有责任感，道德低下，多疑、偏执。半数出现酒精性幻觉，以视幻觉、听幻觉多见，呈持续性或间断性，表现为生动形象的鸟鸣、敲门、枪击声，患者情绪常受影响，表现出烦躁、恐惧、焦虑等情感反应，严重者诱发攻击行为。

本病晚期患者智能及人格衰退全面严重减退，生活不能自理，语言表达能力丧失，大小便不能自理，多因严重肺部感染、心脑血管病、电解质紊乱、多脏器功能衰竭筹死亡。

【辅助检查】

1．脑电图 EEG异常率为60%，为轻中度非特异性异常，主要表现为弥漫性、节律性慢活动，波幅降低，偶有θ波或散在尖波。

2．颅脑CT 脑回变小，脑沟增宽，脑室扩大等脑萎缩改变。额叶改变最明显。

3．颅脑MRI 大脑皮层广泛萎缩，以额叶为主，脑沟增宽、脑室扩大。常伴双侧脑室周嗣及半卵圆中心白质内斑点状或弥漫性片状长T₂信号、等长T_l信号灶，边缘较模糊。功能磁共振显示额叶葡萄糖利用率减少、脑血流量降低。

4．SPECT和PET 脑内各区域血流灌注下降，额叶血流量下降更明显。

【诊断】

本病诊断依据：

⑴长期酗酒史。

⑵临床表现为逐渐进展的情感淡漠、人格衰退、记忆障碍、幻觉偏执及精神障碍等。

⑶颅脑CT及MRI显示以额叶为主的脑沟增宽、脑室增大等脑萎缩改变。功能磁共振显示额叶葡萄糖利用率减少、脑血流量降低。

【鉴别诊断】

1．匹克病痴呆　老年前期起病，早期出现人格改变、语言障碍。影像学检查示额、颞叶的局限性萎缩。部分症状及病变部位与酒精相关性痴呆相似。但该病以女性多见，突出表现为人格及行为改变，记忆力相对较好，且无长期酗酒史，可与本病鉴别。

2．Wernicke-Korsakoff综合征　部分酒精相关性痴呆患者常合并本病，且能使痴呆症状明显加重。该病多数有长期饮酒史，维生素B1缺乏是广主要病因，临床表现为意识及精神障碍、共济失调、眼球震颤及眼肌麻痹四联征，多为急性起病，如不能及时补充维生素B1可导致以记忆障碍及虚构为主要表现的Korsakoff症候群；影像学示脑萎缩及双侧丘脑、导水管周围、第三脑室的周围、乳头体等部位对称性异常信号；外周血维生素B1含量减少。

【治疗】

治疗轻型或早期患者戒酒后，认知功能能发生改善，甚至逆转。补充维生素B1尤其是维生素B1对降低酒精的毒性作用也有效。此外，高压氧、脑保护剂及改善循环药物等，可能对预后有益。

三、Marchiafava-Bignami病

胼胝体变性Marchiafava-Bignami disease（MBD）是一种少见的胼胝体脱髓鞘及坏死变性病。1903年，意大利病理学家Marchiafava和Bignami首次报道3例酗酒者因抽搐和意识障碍而死亡，尸解发现胼胝体中2/3有严重的坏死性改变，命名为Marchiafava-Bignami病。此后陆续有学者对该病进行了描述。该病多发生于长期酗酒者，尤其见于饮用意大利红酒者，少数为非酒精所致慢性营养不良患者。目莳认为复合维生素B的缺乏是本病的主要病因。本病临床表现无特异性，多伴精神智能障碍及多种神经系统功能障碍症状及体征。由于其症状及体征的非特异性，生前诊断较困难，近年来随着影像学的发展，尤其是颅脑MRI的应用，成为最有价值的早期诊断方法。

【病因及发情机制】

病因不明。有人认为主要与慢性酒精中毒有关，但该病也见于非酒精中毒所致营养不良患者。Celik等曾报道一例妇科恶性肿瘤的非饮酒患者，发生了急性胼胝体变性。但具体哪种物质缺乏引起本病尚不能确定，目前多数认为是复合维生素B的缺乏。此外，本病病理改变主要为脱髓鞘，酒精性营养不良导致的电解质紊乱、低血钠可能是引起发病的另一原因，故有人将之归为桥脑外髓鞘溶解症。另本病的发病率与种族有关，意大利是高发人群，本病的发生可能存在遗传因素。

【病理】

其特征性病理改变是胼胝体脱髓鞘，伴坏死及软化灶形成。早期病灶为双侧对称性，有髓鞘神经纤维中间层最易受累，随病情发展病灶融合成片状。急性期胼胝体肿胀，其膝部及压部最明显，病灶区可见大量巨噬细胞浸润，在慢性期或晚期体部受累较重，出现胼胝体变薄、萎缩。部分累及双侧大脑半球白质，出现脱髓鞘、水肿、胶质细胞增生筹改变，前连合、后连合、半卵圆中心、大脑脚亦常受损，但放射冠区较少受累及。病灶呈双侧对称性为本病的病理特征之一。

少数Marchiafava- Bignami病患者大脑皮层亦受累及，尸检发现额叶及颞叶第三、四层神经元变性，胶质细胞增生等改变，部分伴有脑额叶皮质萎缩。

【临床表现】

多数为45岁以上起病，男性多于女性。发病前有长期饮酒或营养不良病史，起病及临床症状无特异性。主要有两种表现形式：急性型和慢性型。

急性型：突然起病，首发症状常为癫痫发作或突然出现的意识障碍，伴严重的神经功能缺损及精神症状，出现精神错乱、躁狂、妄想等，此型可迅速死亡。

慢性型：隐袭起病，缓慢进展。主要是大脑半球间的联系功能障碍，失用症及进行性痴呆常为首发症状，表现为严重的记忆减退和智能障碍，出现性格改变、表情淡漠、情感反应迟钝或易激惹，伴失写、失语、失读及肢体失用等D亦可出现痉挛性异常步态、偏瘫、构音障碍、共济失调等，严重者伴癫痫发作及大小便失禁。此外，随病程进展可伴精神症状，出现幻觉、妄想、违拗行为等，通常在发病后4～6年内死亡。

部分患者可伴Werncke-Korsakoff综合症，出现眼球运动障碍、共济失调等症状。此钋，本病可有其他酒精性神经功能损害的表现如感觉异常、腱反射低、震颤等。

【辅助检查】

本病最有价值的诊断方法为颅脑MRI和CT，尤其是MRI，它能显示与病理相符的特征性改变，有助于MBD的早期诊断。

1．颅脑CT 胼胝体病灶部位呈低密度改变，双侧对称性，边缘模糊，早期可见病灶强化。部分患者伴双侧大脑半球白质对称性低密度影。

2．颅脑MRI 是目前敏感性最强的诊断手段。病程发展的不同阶段表现出不同的特征，并与病理变化相吻合。早期以胼胝体水肿、髓鞘损伤为主，MRI主要表现为胼胝体膨胀，随病程进展逐渐变薄，显示中心夹层状T₁W₁低信号、T₂W₁高信号影，FLAIR相对诊断更加敏感，病灶周围呈高信号，而中心区呈低信号，病灶可强化。而肼胝体腹侧、背侧相对完好，境界清楚。此征象可作为诊断MBD的特点之一。慢性期胼胝体萎缩变薄，体部最显著，于膝部、体部中心夹层显带状分布，小囊样T₁W₁低信号，T₂W₁高信号影。上述MRI病灶均呈双侧对称性。

颅脑MRI病灶严重程度可以提示预后．Heinrich等分析两组MBD患者，A组为急性起病，严重的意识障碍为主要表现，MRI显示病灶几乎累及胼胝体病的全部，随病情发展，多个区域出现严重的坏死性囊腔，该组病人死亡率约21%，存活者多数遗留严重的神经功能障碍。B组患者无意识障碍，以认知功能障碍、步态异常、失用、失写等起病，MRI仅为局灶性病灶，该组多数病例恢复较快，无一例死亡。

颅脑MRI胼胝俸外的改变常显示双侧大脑半球白质、半卵圆中心、脑干等见多发对称性、点状或斑片状长T_l长T₂异常信号。部分伴局限性脑萎缩，以额叶及颞叶为主。

3．SPECT示双侧对称性脑血流量减少。

4．EEG无特异性变化。但有助于伴癫痫发作者的诊断。

【诊断】

MBD的诊断依据。

⑴中老年起病。

⑵长期饮酒史或营养不良史。

⑶急性起病的意识障碍伴抽搐，或慢性起病的智能障碍、步态异常伴失语、失用、失读、共济失调等多发神经功能障碍。

⑷颅脑CT或MRI示胼胝体膝部、压部、及体部对称病灶。伴或不伴双侧大脑半球白质、半卵圆中心等对称性长T^l长T²异常信号。

【鉴别诊断】

MBD需与其他累及胼胝体的疾病相鉴别。

1．多发性硬化女性多见；多有缓解、复发病史；具有2处以上神经功能受损的症状或体征。颅脑MRI病灶主要分布于脑室周边的白质、脑干、放射冠等区域，多为非对称性、边缘清晰的多发病灶，极少单独累及胼胝体，受累者多侵及胼胝体全层，表现为多发的硬化斑块。此外，电生理及脑脊液检查也有助于本病的鉴别。

2．进行性多灶性白质脑病是一种罕见的进展性、致死性的脱髓鞘疾病，病因是乳多空病毒感染，主要见于自身免疫功能低T患者，如淋巴瘤、白血病、艾滋病及应用免疫抑制剂者，病灶呈多发、不对称性，最易累及的部位是大脑半球白质及胼胝体，随病情发展，病灶渐扩大并融合，但多数不强化。

3．脑梗死胼胝体部位的梗死较少见。患者多有高血压、糖尿病房颤等基础疾病，老年期多见，急性起病，多以认知功能障碍或精神症状为首发，病灶多为单侧非对称性，可呈腔隙状态，若较大病灶，累及部位应与血管供血分布相吻合。

4．中枢神经系统淋巴瘤本病常累及的部位是胼胝体、脑深部灰质及脑室周围区域。最常以亚急性脑病首发，临床表现为记忆力、定向力障碍，精神错乱等，伴其他神经功能受损的症状。病情进行性加重，但症状可有波动性。对激素治疗敏感，应用激素后明显缓解症状，可与MBD鉴别。

【治疗】

常用治疗方法为维生素B1及其他B族维生紊，尤其是维生素B12和叶酸，用法同Wernicke脑病。Staszewski等应用金刚烷胺，联合维生素B1、维生素B12等，治疗一例意识障碍的重症MBD患者，取得明显疗效，其认知及运动功能均得到明显改善，颅脑MRI提示胼胝体有髓鞘再生征象。另有学者应用大剂量类固醇激素治疗MBD，在临床症状及影像学方面都有明显改菩。