|
中华神经医学杂志 作者：王佳琦 李胜 仅供学习交流，转载请注明出处！ Marchiafava-Bignami病(MBD)是一种罕见的、以胼胝体脱髓鞘和坏死为主要病理特征的慢性酒精中毒相关性疾病。MBD缺乏特异性的临床表现，急性起病者可出现严重的意识障碍和认知损害，常危及生命；慢性起病者主要表现为进行性痴呆。神经影像学特征的早期识别对于MBD患者的及早治疗和预后改善具有重要意义。MRI可反映MBD不同时期的影像演变，尤其是矢状位可以显示胼胝体全段，目前已成为本病诊断和随访的最佳检测手段。但是，近年来无酗酒史的MBD病例报道也日渐增多，而且MBD在急性期与某些疾病存在相似的潜在病因、临床表现及影像学异常，甚或共病，因此MBD的鉴别诊断也颇为重要。本文就近年来有关MRI在MBD诊断及鉴别诊断中的应用进展进行综述，以期为MBD的早期诊治提供指导和借鉴。 MBD的MRI影像学特征 ▎常规MRI 在MBD急性期，胼胝体病灶区由于水肿和脱髓鞘可出现 T1WI 低信号、T2WI 和液体衰减反转恢复(FLAIR)序列高信号改变，如有血脑屏障破坏则增强后可见强化。以胼胝体全段受累为常见，单纯的压部病变仅见于1/3的病例。在正中矢状位上可见病变主要位于胼胝体中层，而上层和下层正常，表现为“三明治征”。胼胝体中层受累和病变呈对称性分布是本病的特征性表现，在其鉴别诊断中也起着关键作用。急性期过后，胼胝体区的 T2WI/FLAIR 高信号可随水肿消退和髓鞘再生而逐渐减弱，甚至完全恢复正常。进入慢性期后，受累胼胝体萎缩变薄，伴有局限性 T1WI 低信号、T2WI 高信号改变，可能反映了进行性的脱髓鞘、局灶性坏死和囊变。FLAIR 对于显示慢性损伤更为敏感，边缘高信号和中心低信号提示周边胶质增生和中心坏死。此外，偶可观察到继发于急性期出血的含铁血黄素沉积， 表现为 T2WI低信号。 男，49岁。因“反应迟钝8个月，加重伴记忆力减退、头痛半月；既往饮酒史20余年，约250g/d，酒后进食少，最后诊断：MBD。CT检查示低密度影，MRI示胼胝体轴位、矢状位长T1、长T2信号。（本病例来源：临床与神经病学杂志2014，作者：张彤 等） 男，50岁，因“反应迟钝、言语障碍12 d”入院，既往饮白酒(400左右)30余年，最后诊断：MBD。图A～D：头部MRI检查示胼胝体膝部、体部、压部及脑室旁白质对称性病灶，Flair高信号；E：DWI高信号；F：头部MRA检查未见明显异常。（本病例来源：中风与神经疾病杂志2017，作者：刘海平 等） MBD患者也可出现胼胝体以外部位受累， 信号变化与胼胝体病变区相似。以皮质下白质损害最为多见，也可累及小脑中脚、内囊、前联合以及皮质。双侧病变也基本对称，U 形纤维常不受累。皮质病灶罕见，以外侧额叶和颞叶最常受累，这些区域的异常信号反映了胶质细胞取代变性神经元，即 Morel 层状硬化。有研究认为，胼胝体以外部位或皮质受累者预后不良，但也有一些研究结果并不支持这些结论。 患者，男性，49岁，以“意识障碍2ｄ”为主诉入院，饮酒20年，常以酒代饭，白酒（52°）1斤左右/d，最后诊断：MBD。 Ａ：头部CT示胼胝体低密度；图B、C：头部MRI示胼胝体、双侧脑室旁、半卵圆中心及额叶白质下见多发斑片状长T1信号；Ｄ、Ｅ、Ｆ：长T2信号；G、H、I：FLAIR高信号；Ｊ：DWI示胼胝体可见弥散受限高信号；K、L：ADC 图呈高信号。（本病例来源：中风与神经疾病杂志2017，作者：郝悦含 等） ▎扩散加权成像 当髓鞘破坏后，水扩散受到影响，扩散加权成像(DWI)表现为高信号，而表观扩散系数(ADC)值有助于区分扩散受限的原因：ADC值降低提示细胞毒性水肿，而ADC值升高代表血管源性水肿。DWI 比 FLAIR 能够更早、更广泛地显示病灶。许多研究显示，MBD的不同病灶区在急性期 DWI呈高信号，但 ADC 值差异较大，反映了病程中不同的病理变化。在Renard等的报道中，1例急性MBD患者经大剂量B族维生素治疗8d后症状迅速改善，病灶区的ADC高信号也随之消失，推测与血管源性水肿有关，而非髓鞘再生；而ADC低信号病灶区的信号异常持续存在，认为不可逆性细胞毒性水肿可引起囊性坏死。Wenz等发现，1例急性MBD 患者出现胼胝体全段及双侧半卵圆中心白质区显著扩散受限，但经复合B族维生素治疗3d后上述改变接近完全消失， 症状也近乎完全恢复。和脑卒中不同，MBD 病灶区ADC值降低是可逆的，因此ADC值降低可能仅提示存在发生坏死的风险。Kakkar等认为，MBD患者的DWI信号变化与临床恢复过程之间具有良好相关性，可以作为判断预后的指标。 ▎扩散张量成像 扩散张量成像是一种可在活体显示脑白质纤维束的无创性成像方法，能够显示常规MRI上难以发现的胼胝体局部异常，有助于评估MBD的疾病严重程度。在扩散张量成像上测量脑组织内部分各向异性值可以评估水分子随机运动的方向选择性，用来作为白质完整性的一个指标。纤维束示踪成像技术可显示纤维束的方向及完整性。MBD急性期胼胝体病灶区的部分各向异性值明显降低，提示髓鞘完整性破坏和轴突密度下降。纤维束示踪成像研究显示：急性期胼胝体病灶区内有明显的纤维束中断，慢性期中层白质纤维束明显缺失。Pacheco等在1例慢性MBD患者中发现：在轴位FLAIR影像中胼胝体前部变薄，两侧脑室前角周围呈高信号改变，与常染色体隐性遗传性痉挛性截瘫伴胼胝体发育不良患者的影像学特征相类似，形如猞猁耳尖部的簇毛，称之为“猞猁耳征”；经进一步的纤维束示踪成像证实该现象是由于胼胝体前部的容积缺失，使得从胼胝体膝部延伸的额钳纤维束和放射冠前部纤维束之间的交界区扩大所致。Hillbom等建议在对MBD患者随访期间除了进行神经心理学评估，也应复查MRI、尤其是扩散张量成像。 ▎MR波谱分析 MR波谱分析(MRS)可以提供活脑体组织的代谢变化信息，可以揭示MBD的发病机制、评价脑损伤程度、监测病情演变及评估预后。目前测定的主要代谢产物包括胆碱(Cho)、N-乙酰天冬氨酸(NAA)、肌酸(Cr)、乳酸、脂质等。多项应用MRS的研究显示，在MBD急性期胼胝体病灶区Cho水平明显增加而NAA水平明显降低，提示存在髓鞘崩解。Lee等对1例急性MBD患者在入院当天行MRS检查，选取中央前回病变区为感兴趣区，结果发现Cho/Cr值正常，NAA/Cr值降低；第34天复查常规MRI显示病灶消失，但Cho/Cr值增加， 认为Cho在恢复期增加可能与组织损伤后细胞膜合成增加或胶质细胞激活有关，而NAA/Cr值仍然降低，提示神经元功能障碍持续存在， 认为MRS较常规MRI能够更好地反映临床状况。 ▎MR灌注成像 Lee等对1例MBD患者行MR灌注成像检查，发现胼胝体压部病灶区在急性期存在缺血而恢复期存在过度灌注，认为缺血机制参与了病变的形成。Zhao等报道，1例急性MBD患者在治疗1周后皮质受累区MRI异常信号部分恢复，但MR灌注成像未见异常，推测皮质损伤主要与维生素缺乏有关，而非缺血导致。 ▎磁敏感加权成像 Wenz等报道1例MBD患者急性期磁敏感加权成像正常。Kinno等随访了4例MBD患者，在慢性期2例认知功能正常，2例出现痴呆；行磁敏感加权成像检查后发现所有患者在皮质-皮质下区域均有多发非对称性的低信号区，提示存在脑微出血；痴呆患者有更严重的脑微出血的表现，认为脑微出血可以作为MBD患者痴呆严重程度的重要预测因素。但该研究样本量较小，结论尚需进一步研究来证实。 MBD的鉴别诊断 ▎Wernicke脑病 也称Wernicke-Korsakoff综合征，是一种慢性酒精中毒相关的因硫胺缺乏引起的中枢神经系统代谢性疾病。影像学检查为确诊的重要依据，急性期通常表现为丘脑内侧核、乳头体、导水管周围灰质和四叠体等特定部位双侧对称性T2WI/FLAIR高信号；DWI为高信号，ADC值或降低或增高；如有出血T1WI上则有点状高信号；约50%的病例病灶可有增强后强化；补充硫胺后临床症状及上述影像学改变可迅速逆转。MBD则以胼胝体对称性受累为核心特征，一般不累及脑深部灰质结构。 ▎胼胝体梗死 胼胝体具有丰富的前后循环重叠血液供应，故孤立的胼胝体梗死少见。影像上以压部梗死最为多见。由于受双侧动脉供血，尽管梗死灶可能越过中线，但多呈偏侧分布，常伴有同一动脉供血的邻近脑区梗死。MBD的胼胝体以及胼胝体外的病灶双侧对称，且不符合血管分布。 ▎多发性硬化 胼胝体受累在多发性硬化中常见，病灶常不对称，多分布于胼胝体下部的胼胝体-透明隔交界处，呈圆形或卵圆形，从脑室表面向上方呈放射状突入胼胝体内，T2WI/FLAIR为高信号，对诊断具有高度特异性。在急性期病灶可有强化。MBD的胼胝体病灶则双侧对称，在正中矢状位上可见选择性中层受累，呈“三明治征”。 ▎进行性多灶性白质脑病 由乳头多瘤空泡病毒感染所致，多见于免疫功能低下的患者。胼胝体受累可见于10%~15%的病例。病灶多发，且非对称性分布，常累及皮质下白质T2WI/FLAIR上呈高信号，无占位效应，且强化少见。MBD的胼胝体以及胼胝体外的病灶为明显对称性分布。 ▎可逆性胼胝体压部病变综合征 机制尚不清楚，可能的病因有颅内感染、癫痫、抗癫痫药物戒断、低血糖、 高原病和系统性红斑狼疮等， 预后良好。MRI上表现为：位于胼胝体压部中央的类圆形、边界清楚的孤立病灶，呈DWI高信号和ADC低信号，无明显强化。病灶通常在短时间内完全恢复。MBD则以胼胝体全段受累更常见，胼胝体外病灶亦不罕见。 ▎胼胝体肿瘤 胼胝体区最常见的肿瘤是多形性胶质母细胞瘤和淋巴瘤。多形性胶质母细胞瘤可沿胼胝体扩散至两个大脑半球，形成蝴蝶样外观。典型者中心坏死，有时可见出血，病灶周围呈血管源性水肿(T2WI/FLAIR/ADC高信号)，明显不均匀强化。淋巴瘤可单发或多发，T1WI呈等或低信号，T2WI/FLAIR呈高信号；由于瘤细胞紧密排列，水分子扩散受限，DWI多表现为高信号；一般有明显均匀的强化；病灶对激素和放射治疗敏感，可出现暂时性消失。MBD的病灶则无明显占位效应和强化，经大剂量复合B族维生素药物治疗后影像学异常可明显改善。 ▎渗透性脱髓鞘综合征 渗透性脱髓鞘综合征包括桥脑中央髓鞘溶解症和桥脑外髓鞘溶解症，二者可以单独或合并出现，与不同类型的渗透压变化相关，最常见于快速纠正酗酒、慢性肝病或营养不良患者发生的低钠血症时。如果在MRI轴位上桥脑中央出现对称性T2WI/FLAIR高信号，呈“三叉戟”形或“蝙蝠翼”形，则高度提示桥脑中央髓鞘溶解症，病灶在发病24h内可有明显扩散受限。桥脑外髓鞘溶解症的病灶也呈显著对称性，可累及丘脑、基底神经节、小脑、外侧膝状体、大脑皮质甚至胼胝体(尤其是压部)。MBD通常不累及桥脑中央区和脑深部核团。 ▎急性播散性脑脊髓炎 该病是一种感染后免疫介导的中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病。急性期影像学上显示胼胝体和其它部位白质均可受累，呈非对称性，病灶可强化。MBD的病灶则显著对称，一般不累及脊髓。 ▎可逆性后部脑病综合征 潜在病因众多，最常见的包括急性血压增高、先兆子痫或子痫、应用免疫抑制剂及细胞毒性药物等。通常累及双侧顶叶和枕叶的皮质下白质区，胼胝体也可受累，但并不局限于中层；典型的病灶符合血管源性水肿(T2WI/FLAIR/ADC 高信号)；大多数患者的临床症状与影像学改变均可恢复。MBD主要影响胼胝体中层，在正中矢状位上呈“三明治征”；皮质受累则以外侧额叶和颞叶多见；急性期病灶内ADC值变化较大。 总结与展望 综上所述，常规与功能MRI有助于MBD的早期诊断、病情严重程度的判断、疗效监测以及对病理生理学机制的理解。临床医生需要充分了解MBD及其类似疾病的MRI影像学特点，并对它们进行有效鉴别。随着各种影像学检查方法的发展及日益完善，将会为揭示MBD的发病机制、提高诊断准确率和评估预后提供更多有力的支持和帮助。 |
|
|
