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引言 过去十年中，CTU已成为各种临床工作中评价泌尿道的主要影像学检查方法（1-4）。CTU不仅可以详细评价泌尿道，而且还可清晰显示邻近结构，综合评价腹盆腔结构。目前CTU是下列几种疾病的影像学检查方法，包括血尿、尿路上皮肿瘤初诊及尿路上皮肿瘤史患者的随访监测（5-9）（表 1）。CTU基本上已取代静脉尿路造影作为大部分这些临床情况下的首选检查方法，并且也证实能提高总体准确性和敏感性，尤其是在血尿的评价中（7,10-12）。CTU的适应症还包括对输尿管梗阻的评估，对复杂的先天性或术后输尿管解剖结构的显示以及任何需要对输尿管进行综合评估的临床情况（3,13）。本综述中，我们着重介绍CTU能诊断的输尿管异常改变。 成像技术与低剂量策略 虽然已有各种各样的CTU扫描技术被报道，但目前仍未有普遍认可的成像方案（3,4）。通常而言，完整的CTU检查包括平扫期、增强期及排泄期（图1）。目前有几种应用于临床的CTU成像方案，其中一些方案可降低辐射剂量（表2）。三期扫描方案包括独立的平扫期、增强期和排泄期（图1）。分次团注技术将增强期和排泄期合并为一个期相，取代三期获得两期图像，从而降低了辐射剂量（14）。实际的扫描依据三期和分次团注技术中采用的特定增强期相的不同而各异，可包含皮髓质期或实质期。在我们医院应用分次团注技术得到实质－肾盂造影结合期。 双源CT是一种新兴的技术，可以实现单期增强期相并得到虚拟的平扫图像。虽然这种技术前景很好，但单期双源CT技术并未被广泛采用。由于降低了对小结石的敏感性、图像噪声大和虚拟平扫图像上CT值测量不准确，使该技术应用受限（15-17）。 此外，低剂量技术可应用在这些方案中。例如，低剂量技术可应用在最早的平扫期（18）。迭代重建技术也被采用（19,20）。依据我们的经验，在分次团注技术中，迭代重建算法可降低45%的辐射剂量（19）。决定CTU检查是否为合适的影像学检查方法也十分重要。根据临床的需要，可能不需要多期成像，因而可以降低辐射剂量（3）。例如，单期平扫检查（非CTU）一般在急诊中已能满足诊断结石的需求。而在外伤或可疑医源性输尿管损伤的情况下，包含延迟排泄期的增强CT扫描（如果不包括平扫期，技术上讲不认为是CTU检查）就已足够。 CTU检查在输尿管成像时，单一的排泄期很难获得输尿管的全程充盈和充分的扩张。已有几个技术用于解决这个问题，但在实践都没有得到普遍认可。这些技术包括CT检查前口服或静脉补液；静脉注射对比剂前，先静脉注射利尿剂呋塞米；采用腹部加压装置；采用俯卧位成像；此外，如果首次排泄期图像不理想，可增加延迟期成像（3,4）。由于这些技术的效果并不确定，而且其中很多技术不能实现的或具有潜在危险，因此口服补液可能是最简单的方法（14）。此外，最新数据显示，仅为排除肿瘤所致的局部充盈缺损而其余部分均显示正常的输尿管（即没有肾积水、输尿管壁增厚或输尿管周围脂肪间隙模糊），增加排泄期延迟图像或许并无必要（22）。然而，如需因此原因增加延迟期的图像时，可采用仅包括充盈缺损段的小视野最低限度降低辐射剂量（22）。结合泌尿科医生的判断，高风险病人还可通过后续的逆行尿路造影进一步评估CTU显示的输尿管充盈缺损节段。 在我们医院采用分次团注方案，所有患者在CTU检查前要求喝水1L。然后采集膈顶至坐骨结节范围的平扫图像。紧接着第一次静脉团注对比剂（65ml，350mg/ml，非离子碘对比剂）。延迟12分钟后，第二次静脉团注对比剂（35ml，350mg/ml，非离子碘对比剂，速率1cc/s）。第二次团注后延迟100s单次采集增强实质-肾盂造影期图像。在这点上，技师需确定输尿管全程显影，当对结果存有疑问时需咨询放射科医生。当发现梗阻时，可增加排泄延迟期扫描（例如在患者静坐10-20分钟后）。总的目的是获得排泄对比剂达到或超过可疑输尿管梗阻部位的图像。其余成像参数如下：120kVp；实质-肾盂造影期所用的毫安秒水平取决于自动曝光技术、当时的调整和迭代重建技术（iDose4，飞利浦医疗保健公司，荷兰），通常平均每个病人160-175mAs；螺距0.984；球管转速0.4s/圈，层厚3mm，层间距1.5mm。初始的平扫期和任何增加的延迟期成像均比前述计算的实质-肾盂造影期辐射剂量降低20%。同时重建矢状位和冠状位图像。 影像解读 尽管各医疗机构间影像解读模式和数据重建方案存在差异，但在输尿管评估方面仍有一些通用原则可采用。CTU可以显示下列一项或多项输尿管病理改变：先天性异常、充盈缺损、扩张、狭窄或走行偏移。初始的平扫期可以发现尿路结石或高密度血凝块，以及判断病灶是否强化。横轴位排泄期原始图像对输尿管的断面评估最佳。为避免小病灶被排泄的对比剂掩盖，使用宽窗位观察很重要（图2）（1，2，4）。骨窗（如窗宽1200HU，窗位350HU）可作为理想的起始窗，但以笔者的经验，为适应排泄期对比剂密度的变化手动调节窗宽窗位更为重要。一些机构还常规添加冠状位和矢状位重建图像和/或每侧输尿管的曲面重建图像。近来VR及三维MIP被认为能提高初始轴位图像中遗漏病灶的诊断敏感性（4）。
输尿管是把尿液从肾盂输送到膀胱的一条肌性管道。其近端起自肾盂的输尿管肾盂移行部（UPJ），远端注入膀胱的输尿管膀胱结合部（UVJ）（图3）。其全程走行于腹膜后，长约25cm，正常直径小于3mm。组织学上，内为防水的尿路上皮细胞层，外覆可协同收缩的平滑肌层（23）。由于这种不间断的蠕动，CTU检查时如某个节段存在收缩，输尿管就无法全程显影。 在一些病例中，输尿管可起自肾外肾盂。这是一种正常的解剖变异，肾盂主要位于肾窦外（图4）。正常情况下，肾外肾盂可存在扩张，但不伴有相应的肾盏扩张。事实上，缺乏肾盏扩张是CTU鉴别肾外肾盂与UPJ梗阻的关键征象。此外，输尿管管径正常也可以帮助排除肾外肾盂由于梗阻所致的肾盂扩张。
输尿管重复畸形是尿路最常见的先天性异常，发病率约1%（图5，表3）（24-26）。重复畸形可单侧也可双侧发生，可为不完全性也可为完全性重复畸形。 不完全性重复畸形为独立的上、下极输尿管在输尿管膀胱结合部以上汇合成一条总输尿管后再注入膀胱。不完全性重复畸形比完全性重复畸形更常见且常没有临床意义（26）。 完全性输尿管重复畸形可增加尿路感染、梗阻和膀胱输尿管返流的风险（27）。完全性重复畸形是指重复的输尿管全程独立走行。依据weigert-Meyer 定律，完全性重复畸形中上极输尿管末端位于下极输尿管的内下方（26，28）。由于输尿管膀胱结合部活瓣功能异常，下极输尿管更易出现返流；上极输尿管远端一般有三种表现：输尿管囊肿、异位输尿管或正常开口于膀胱（26）。输尿管囊肿是指输尿管穿过膀胱壁时球形扩张，表现为突入膀胱腔的圆形充盈缺损（图6）（29）。异位输尿管是指远端开口于膀胱三角区以外的区域（图7）（26，30）。在女性，异位输尿管可开口于膀胱颈、上尿道、子宫、宫颈或阴道（26，28）。患异位输尿管的年轻女性常因为输尿管开口低于尿道外括约而表现为排便训练后尿失禁。女性患者也可出现尿路感染。男性的异位输尿管可开口于后尿道、精囊腺、输精管、膀胱颈或前列腺，且常导致梗阻（28）。男性患者因为异位开口高于尿道外括约肌，所以一般不会出现尿失禁（24），但常表现为尿路感染。
平滑肌功能障碍表现为两种常见形式（表 3）。近端UPJ水平的平滑肌功能障碍会导致UPJ梗阻。远端UVJ水平的平滑肌功能障碍会导致先天性巨输尿管症。在UPJ梗阻中，由于大部分输尿管近段存在先天性异常，会导致肾盂排空障碍（图8）。UPJ梗阻多源于近端输尿管的平滑肌细胞在胚胎时期的损伤（23，31）。虽然输尿管在其最近端存在先天性异常，但其CT表现可为正常。诊断这种异常最重要的特征是近端肾盂、肾盏的扩张。在某些病例，横跨于输尿管的小副肾动脉或者静脉的外在压迫也可导致尿路扩张，但对于这些横跨血管是否为梗阻的原因仍存有争议（31，32）。尽管如此，在CTU中发现的横跨血管都应该被描述，因为它们可能会影响到泌尿科的治疗方案，尤其当计划实施内窥镜修补术时（26）。 UPJ梗阻是产前肾积水最常见的原因，虽然它可能直到产后才被诊断（31）。特别是，Dietl危象（亦称为啤酒饮用者肾积水）通常发生在大量液体摄入后继发多尿（常见于大学新生大量酒精摄入后）所导致的UPJ梗阻，表现为间歇性一侧腹部疼痛。当尿液的排泄速率超过了狭窄UPJ的通过流速时患者便会出现症状（33）。
巨输尿管是用于描述明显的输尿管扩张，直径达7mm或大于7mm的一个非特异性名词（26）。先天性巨输尿管更准确地是指UVJ的先天性异常所导致的固有平滑肌功能障碍及异常蠕动（图9）（28，34）。先天性巨输尿管常在产前超声（US）既已诊断，并且很多病例可自愈（26）。然而，巨输尿管偶尔可出现在有血尿、疼痛或尿路感染的成年患者。在CTU中，异常的输尿管节段常表现为正常的管径或为“鸟嘴样”改变。明显扩张的近端输尿管与其它节段正常的输尿管并存，有些类似像失弛缓症、先天性无神经节性巨结肠和UPJ梗阻。当然，继发性巨输尿管是指除先天性巨输尿管外任何原因引起的输尿管扩张，例如神经源性膀胱、膀胱流出道梗阻、后尿道瓣膜或者梗阻性结石。当膀胱表现为正常大小、正常形态并且缺乏如远端结石等梗阻病灶时，则基本可排除这些继发病因。巨输尿管的继发原因一旦发现，应该在报告中仔细描述，因为泌尿科对于先天性和继发性巨输尿管的治疗方案是不同的。 巨输尿管可进一步细分为四个亚型：梗阻型、返流型、梗阻-返流型、非梗阻-非返流型（26）。并且泌尿科治疗方案也取决于在肾脏动态显像或排泄性膀胱尿道造影中是否出现内在梗阻和/或返流现象。在CTU中，巨输尿管无排泄对比剂充填可能提示为梗阻亚型,但其它导致输尿管扩张的因素也必须被排除，例如结石、肿块及其它充盈缺损。
非重复输尿管也可以出现末端开口异常（表 3）。虽然也报道过单条输尿管发生异位输尿管或输尿管囊肿，但这两种异常更常作为重复畸形的一部分而出现（28）。当输尿管膀胱壁内段较短时，UVJ瓣膜结构不能正常工作，从而导致膀胱输尿管返流（28）。虽然膀胱输尿管返流在CTU上没有特异性表现，但可观察到一些继发征象，包括输尿管扩张和肾脏瘢痕形成。
多种累及输尿管的疾病均可表现为充盈缺损（表 4）。然而，至今,最常见的充盈缺损病因为结石、肿瘤（如UCC）和血凝块。结石在平扫CT上很容易诊断，表现为沿输尿管走行的不透X线病灶。血凝块在平扫CT上通常表现为高密度且无强化，但是这些特征对于判断小的血凝块非常困难。最重要的是，任何显示为软组织密度的输尿管充盈缺损在未被证明为其它疾病之前都应该被认为是恶性的，通常需要做输尿管镜、活检和细胞学分析。此外对于UCC，鉴别诊断还应包括鳞状细胞癌、转移性疾病和几种良性病变（如血凝块、乳头状瘤、纤维上皮息肉）（表 4）。
几种引起充盈缺损的疾病也可表现为伴或不伴相关充盈缺损的输尿管管壁增厚，例如浸润性UCC、结石排出后的输尿管炎症、肾盂肾炎及结核。
输尿管结石是输尿管充盈缺损的最常见原因（图 10）。以往，对于肾盂造影，采用“充盈缺损”描述结石，结石在造影图像中表现为充盈对比剂后对比剂柱中的缺损。然而，在CT中，所有的泌尿系结石均为高密度，CT值高于200HU（除外极少见的茚地那韦结石，其表现为软组织密度）。继而在CTU中结石通常会被高密度的排泄对比剂所掩盖而不能显示为充盈缺损。因此，对于输尿管结石的诊断推荐平扫CT而不是CTU。尽管如此，CTU偶尔也能显示结石。
结石通常位于输尿管的生理狭窄位置：UPJ、骨盆边缘和UVJ。在某些病例中，结石周围环绕的输尿管壁可增厚、水肿，形成“软组织边缘”征。在急性梗阻发生时肾积水程度常较轻（图11）。大结石（>5mm）不容易自行排出，往往需要泌尿道的干预措施，例如输尿管镜取石术，冲击波碎石术或者支架植入。同时，明确是否存在输尿管重复畸形也十分重要，对于重复畸形需要全面评估每条输尿管的结石情况，特别是在平扫CT图像上（图 11）。
UCC（又称移行细胞癌）是最常见的尿路上皮肿瘤。它可以发生在泌尿道的任何位置，最常见于膀胱，其次为肾盂。输尿管UCC不常见，但当发生时，远段输尿管是最常见的发病部位。UCC有不同的生长模式，包括乳头型，其可导致充盈缺损（图 12）和浸润型，其可导致管壁增厚和狭窄。偶尔会出现相关的高脚杯征，其表现为充盈缺损远端形成的杯状对比剂聚积。高脚杯征高度提示UCC，但并不具有特异性（图 12a）（36）。在这些病例中，这些缓慢生长的腔内息肉样肿瘤会导致相邻近端及远端输尿管的扩张。肿物远端的推动力在蠕动中会进一步导致远端输尿管的扩张。值得注意的是，高脚杯征是指特定的充盈缺损远端所形成的杯状对比剂聚积。虽然近端扩张也可出现，特别是在肿瘤梗阻时，但这种扩张不应被描述为高脚杯征，即使它也是杯状。 UCC通常发生于老年男性。危险因素包括吸烟、化学致癌物职业暴露（例如纺织和塑料工业）及环磷酰胺和非那西汀用药史（4，26，37）。由于受这些暴露物的场效应影响，整个泌尿系统都容易发生恶变。因此，UCC发现时通常表现出多灶性的特点。当发现一个病灶时，整个泌尿系统都应该被仔细观察是否存在其它同时性病灶。同时性病灶是指在同一次影像学检查中发现的分散病灶（图 12c），而异时性病灶是指在随访影像检查中新出现的病灶。在初诊后的影像监测极为关键，常需结合多种检查方法（包括CTU、膀胱镜、输尿管镜和逆行输尿管肾盂造影）（表 1）（5，6）。由于CTU对于膀胱病灶的检出不敏感，因此对于膀胱癌的监测，膀胱镜非常必要（38）。
其它能导致输尿管充盈缺损的肿瘤包括鳞状细胞癌（SCC）和转移瘤。在西方国家，SCC相对于UCC非常少见，但在血吸虫流行区域其发病率有所增加（39）。CTU不能可靠区分SCC和UCC。血行转移至输尿管非常罕见。当转移瘤出现时，原发肿瘤常来源于乳腺、胃肠道、前列腺和宫颈（40，41）。
输尿管血凝块常形成于外伤、结石、潜在恶性病变或抗凝治疗后所导致的输尿管内出血。影像上其可表现为输尿管内小圆形或蚯蚓状充盈缺损（图13）。血凝块不强化并在平扫图像中表现为相对于尿液和周围软组织的高密度影像（>50HU），偶尔可见尿液-血凝块交界面（42）。血凝块在随访影像中可逐渐吸收。然而，在初诊CTU时小的血凝块可能难以与UCC相鉴别，因此需要进一步输尿管镜检查和/或短期随访。同时，还应考虑请泌尿科会诊以排除潜在恶性病变的可能。
输尿管炎性和增生性病变并不常见，可表现为单个或多发的充盈缺损（表4）。这些良性病变在CTU中很难以与肿瘤准确鉴别，通常需输尿管镜进一步检查。多发充盈缺损可源于良性病变，如囊性多输尿管炎或软斑症；但多灶性UCC亦可出现类似表现（35，43）。囊性多输尿管炎表现为多发小（几毫米）圆形充盈缺损，通常分布在近端输尿管，相对于多灶性UCC发其数量更多（图14）。虽然这些输尿管壁的充盈缺损为小囊肿，但由于太小，其液性成分的密度不能在CTU中准确测量。通常采用活检以除外恶性病变。
感染性输尿管炎通常表现为输尿管管壁增厚伴强化，依据输尿管周围脂肪间隙模糊（图15）。输尿管炎通常伴有膀胱炎、肾盂肾炎或肾盂积脓的背景。尽管分散的充盈缺损并不常见于感染，但少数感染偶尔可出现此类表现，例如结核、真菌和血吸虫感染（表4）（44）。 典型的结核通常先累及肾脏再播散到输尿管（45）。肾脏结核的征象包括肾实质破坏、钙化和肾乳头坏死。当输尿管受累时会表现为管壁增厚，并伴局部结节状改变，可在CT上表现为充盈缺损（35）。充盈缺损也可为碎片状或脱落的坏死乳头（当存在肾乳头坏死时）。此外，狭窄非常常见并可累及多个节段，包括漏斗、肾盂、UPJ和输尿管。结核导致的输尿管狭窄多累及输尿管下1/3段，即便如此多发输尿管狭窄可导致特征性的串珠样改变（42）。 免疫抑制患者易出现机会性真菌感染（图15）。假丝酵母菌和曲霉菌能在泌尿道内形成真菌球。这些足分支菌球可以含有空气和钙化。极少见情况下真菌球可延伸至输尿管，形成尿路真菌结石（类似于胃结石）并导致输尿管梗阻（46-48）。
血吸虫是一种能在泌尿道管壁上产卵寄生虫，常见于非洲和中东地区（49）。虫卵周围引起的炎症和水肿会形成结节状充盈缺损（50）。随着时间迁移，钙化的虫卵会在CT上表现为管壁钙化。
肾乳头坏死是缺血性充盈缺损的主要原因，其病因包括滥用或过度使用止痛药、镰状细胞疾病、肾盂肾炎、肾静脉栓塞、结合、梗阻性尿路疾病和糖尿病（51）。坏死的肾乳头能脱落并掉入输尿管内，可导致肾积水。当CTU发现输尿管充盈缺损时，观察是否存在肾乳头 坏死的征象十分重要。其它相关的征象还包括肾盏空洞和肾盏变钝（图16）。 跨过输尿管的血管偶尔能引起血管压迹，这有可能会形成明显的充盈缺损。例如，卵巢静脉在L3椎体附近水平横跨输尿管。极少见情况下，其表现为卵巢静脉的栓塞和扩张可导致梗阻性尿路疾病，称之为卵巢静脉综合征。
正常输尿管直径小于或等于3mm。扩张的输尿管不一定存在梗阻，相反，梗阻的输尿管并不一定扩张。例如，急性梗阻可能只引起极轻微或轻度输尿管扩张（图11），然而慢性梗阻能导致输尿管较明显扩张，偶尔会导致重度扩张。
输尿管扩张由各种各样的原因导致，梗阻只是其中之一（表5）。因此，输尿管扩张是一种非特异性征象，例如前面已经讨论过的很多病例都有此表现（图6、7、9、10）。但是扩张的模式（单侧或双侧）和其它相关表现有助于缩小鉴别诊断的范围（表5）
生理性狭窄常见，通过无近端扩张和不同期相影像的可变性很容易诊断。例如，在排泄期由于输尿管不间断的蠕动会出现不全性对比剂充盈（间断显影）。延迟图像上这些未充盈的节段可能会被对比剂充填而显影，因此不应被诊断为狭窄。此外，UPJ、骨盆边缘或UVJ可出现正常解剖性狭窄（生理性狭窄）。正常的输尿管走行中也可出现急剧转折或打结。 狭窄定义为固定的管腔变窄同时伴近端扩张（图17）（53）。狭窄的长度和位置（如输尿管近段、中段或远段）对治疗方案的制定至关重要，应仔细描述（26，38）。输尿管狭窄一般为医源性，但潜在的原因很多（表6）（54）。任何盆腔手术的并发症都可能导致医源性狭窄，特别是妇科手术。妇科手术是医源性输尿管损伤的最常见原因（55）。此外，输尿管镜检查和输尿管改道相关的输尿管吻合术后都可能发生狭窄。如前所述，感染所导致的输尿管狭窄包括肺结核和血吸虫病。在CTU上，输尿管狭窄可不伴有任何相关的输尿管壁增厚或输尿管周围异常，尽管这些表现偶尔可出现。在某些病例中，仅根据影像表现很难确定产生狭窄的潜在原因，此时活检可能是有必要的（图17）。
外在因素所导致的输尿管继发性缩窄在CTU中容易辨认（表6）。例如邻近结构炎症或附近肿瘤的局部扩张。在泌尿外科干预前，辨别任何外在的输尿管压迫因素十分重要。
正常输尿管完全位于腹膜后，走行于腰大肌前方，从不跨越中线。输尿管偏离正常解剖走行区域的常见原因包括手术改道、创伤和局部占位效应（如肿瘤或动脉瘤）（表7）。手术改道是为因任何原因需要进行膀胱切除的患者所创造的，大部分是膀胱癌患者。根据需求程度和排尿节制机制的不同，有几种改道技术可供选择。这些技术包括回肠膀胱尿流改道术（图18）、可控性皮肤尿流改道术（如印第安纳袋）和原位新膀胱术（表8）。术语新膀胱是原位膀胱重建，通过原尿道引流，而不是指肠袋或者可控性皮肤尿流改道术相关的贮尿囊。
与医源性损伤、钝性伤、贯通伤相关的一些输尿管截断病例，排泄的对比剂不会沿正常输尿管走行。相反，对比剂会在损伤部位活动性渗漏到腹腔或腹膜后（图19）。这些病例中，输尿管可能仍然有正常的解剖走行，但由于在损伤部位远端缺乏对比剂充盈，显示出输尿管偏移的表现。应注意因为不需要平扫图像，CTU一般不用来评估输尿管损伤，而排泄期CT成像在这种情况下最为重要（3，21）。
特发性腹膜后纤维化引起的收缩性炎症是中段输尿管偏移的一种不常见原因（图20）。随着病程的进展，输尿管最终被炎症包绕，导致输尿管梗阻和肾损害。 结论 CTU已作为成人患者血尿检查和UCC首诊分期、监测中新的首选影像手段被广泛接受。本文系统性阐述了输尿管异常改变，包括评估先天性异常、充盈缺损、扩张、狭窄和走行偏移。宽窗宽对显示可能被排泄对比剂掩盖的小病灶十分重要。由于这种相对新型成像方式的大范围应用，认识输尿管病变在CTU中的各种表现对于放射科医师极为重要。 【参考文献略】 医影医译
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