强制性运动疗法

强制性运动疗法（Constraint-Induced Movement Therapy，CIMT）又称强制性治疗或强制疗法，是在上个世纪70年代由Taub等经过数年研究，以中枢神经系统可塑性及脑功能重组理论为基础发展起来的一种新型的康复治疗技术，其重点在于限制健手，克服患肢习得性废用，后来逐步在限制的同时加入强化训练并引入重塑训练技术，临床研究显示该技术能够改善脑卒中、脑外伤、脑瘫、损伤等肢体功能和日常生活活动能力。

习得性废用（learned non-use）

中枢神经系统在受到严重损伤后会出现“休克”现象，由此导致运动神经元的抑制。这种休克无论是在脊髓还是大脑，都会使运动功能受到抑制。最初的失神经支配可以导致脊髓水平内神经元对刺激的反应性（兴奋性）降低，兴奋的阈值则明显增高。动物实验发现由于在神经休克期间，动物不能活动失神经支配的肢体，产生了条件性抑制该侧肢体的应用。动物在试图使用失神经支配的肢体时，常常出现疼痛或异常的运动模式，如平衡性差、拖步、容易摔倒等，而不能达到既定的目标（如拿取食物）。这一异常结果（负性反馈）进一步抑制了动物继续使用受伤侧肢体。而当利用未受损伤的健侧肢体时则能较好地代偿日常活动，达到既定的目的，从而强化了（正性反馈）非损伤侧肢体的使用。几个月后，随着神经休克缓解，神经功能开始恢复。此时，个体虽具备了使用受损伤肢体的潜能，但由于在损伤的急性期限制了对该侧肢体的使用，这种限制性使用的影响仍然存在，从而使个体难以主动或有目的的去使用该侧肢体。也就是说，动物在损伤的急性期学会了不去使用患侧肢体，即形成了“习得性废用”。

为矫正这种“习得性废用”，Taub等便提出了强制性运动疗法（CIMT）。CIMT不是单纯的康复治疗技术，而是将行为学因素应用到康复治疗技术中，通过塑形技术（shaping）、行为技术和限制技术等行为学因素改变患者形成的 “习得性废用”，强制形成使用患肢完成日常活动的习惯，使患肢的功能得到提高。

CIMT使用指南及治疗方案

国内强制性运动疗法-CIMT的推荐意见：符合基本标准的亚急性期和慢性期脑卒中患者，推荐使用标准的CIMT治疗方法（I A）。2003年及2005年美国指南建议对于有20°腕背伸和10°伸指，且没有感觉障碍和认知障碍的患者使用CMIT，患者应进行至少2周，每天6-8h的训练才有益（A）。

CIMT治疗是一种处方性、整合性、系统性治疗方案。包括：1）重复性的任务-导向的患肢训练，每日6-8小时连续2-3周；2）应用坚持-增强行为方法的“转移包”将获得的技能转移到现实环境中；3）限制健侧，强迫患者使用患侧。CIMT治疗方案的具体组成如下图。

改良强制性运动疗法（modified constraint -induced movement therapy，mCIMT）

虽然CIMT能显著改善患者上肢功能，但其需要康复治疗师对患者一对一的治疗，且每日治疗时间至少长达6小时之久，这对治疗师和患者都是很大的体力负荷，而且由于长时间佩戴悬吊带或保护性安全手套限制健侧上肢，大多数患者会产生心理排斥。

据此，提出了改良强制性运动疗法。CIMT和mCIMT主要在强制训练持续时间和限制键侧手使用时间方面有差异。国内强制性运动疗法-CIMT的推荐意见显示符合CIMT对象基本标准，可使用标准的强制性运动疗法或改良的强制性运动疗法治疗方案（II B）。

2014年，一项关于mCIMT的系统评价及meta分析，显示10周的mCIMT可促进脑卒中患者的上肢功能恢复及活动度的提高，且在恢复期其疗效具有显著性，但在急性期和亚急性期，由于纳入样本量有限，疗效显无著差异性。

分散式强制性疗法与躯干限制结合（distributed CIT combined with trunk restraint，dCIT+ TR）

大量的临床研究显示CIMT与传统的康复治疗技术相结合对脑卒中手瘫痪的患者有很好的疗效，甚至对于一些慢性脑卒中患者。而在2013年一项临床观察发现慢性脑卒中患者经CIMT治疗后上肢功能确实有所提高，但其提高是并非通过运动功能恢复，而是通过运动功能代偿。例如偏瘫患者在抓握物体时会出现躯干和肩胛部的运动。目前认为过分依赖代偿性运动实现迅速的功能补偿，不太利于功能的长期恢复。并且在脑卒中急性阶段，代偿运动将会降低患者学习重新使用患肢完成活动，将错过正常运动最大化恢复的时间窗。

在基础上，为降低运动功能代偿、提高运动恢复，提出将分散式强制性疗法与躯干限制结合，躯干限制即让患者穿上特制的甲胄，用尼龙带子将躯干固定到椅子的靠背上，然后调整松紧度以适应上肢的运动，其主要目的是限制躯干的使用，降低对上肢运动的代偿。分散式强制性疗法类似mCIMT，其更强调强制训练持续时间和限制键侧手使用时间分散性。研究证实相对于mCIMT，dCIT+ TR能提高上肢的运动恢复，并能降低躯干在此过程中运动功能代偿的优势。

家庭强制性运动疗法（CIMT at home，HOMECIMT）

相对于CIMT疗法由患者在诊疗室，由治疗师监督健手限制时间占清醒时间的90%，家庭强制性运动疗法，则是患者在自己家里，由一名家庭成员监督限制健手使用占清醒时间的60%，其治疗周期一般不少于4周。

对于其疗效，目前临床显示，对比与CIMT/mCIMT，改善患肢的手功能无明显差异性，但对于非卧床的慢性脑卒中患者，提高日常生活活动能力则有较好疗效。

值得注意的是强制性运动疗法不能作为独立的方法使用，应结合其他技术如虚拟现实训练、动作想象训练、皮层刺激等方法来提高临床疗效。

作者：江杨洋