手功能康复——肌力和肌张力的平衡

昵称34246721 2017-02-18

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脑卒中后的肌张力异常是一种很常见的现象，其中上肢和手的肌张力障碍严重影响到了患者的上肢功能恢复，成为了影响患者生活质量的重要因素。研究表明，卒中后肌张力障碍发生率高达17%-38% ，而其中4%-9%的痉挛状态为致残性。此外，从范围上来看，上肢的痉挛状态更为常见。

对于治疗师来说，让患者的肌张力控制在合理的范围内是一项很困难的任务。当肌张力太低时，患者将不能支持自己或对抗身体各部分所受到的重力。当肌张力太高时，肌肉的张力会掩盖其肌力的真实表现，患者只能以刻板的模式费力地运动，所以，在手功能训练中，是增加肌力还是控制肌张力，需要很好的评估来决定更需要的是什么。

一、重要概念区分

【肌力】肌力是指肌肉收缩时产生的最大力量；肌力测试也可作为评价康复治疗疗效的重要指标之一；

【肌张力】肌张力是指人体在安静休息的情况下，肌肉保持一定紧张状态的能力，它是维持身体各种姿势以及正常活动的基础；许多疾病与损伤常导致肌张力发生变化，表现为肌张力降低或肌张力增高，而影响肢体运动功能；

【痉挛】关于痉挛，一般公认的最清楚的定义是Lance(1980)所阐述的：“痉挛是与速度相关的紧张性牵张反射（肌张力）增高，伴过度的肌腱收缩为特征的运动障碍，缘于牵张反射亢进，是上运动神经元综合征的一种。”

肌力和肌张力相互抑制、相互促进。脑卒中患者大多数病例大部分时间，这二者是我中有你，你中有我紧密相连；只有少数病例或者小部分时间，这两者的问题会单独出现。

这幅图很生动得阐述了感觉，肌力和肌张力的相互关系。肌力和肌张力以及感觉是共建我们人体运动模式的三个主要成分，缺一不可。运动控制中的感觉的作用不可忽视，张力性问题很多都是感觉运动系统的问题。如果患者在日常的活动中没有从微小的变化中感觉到关于其身体的充分信息，他将尝试提高他的感觉输入。一种方式是增加肌肉的张力，很像我们在光滑的或不稳的表面行走时所表现的那样。例如：当患者失去平衡的时候，其腕和手指屈肌表现出明显的张力增高。

二、肌力和肌张力的评定

1.肌力的简单评定方法

1983年，美国医学研究委员会在Lovett的MMT徒手肌力测定基础上进一步分细，对于被测肌力比某级稍强或稍弱时，以“+”和“-”来表示，这弥补了MMT的分级不足。（详见下表）此外，若检查时有痉挛加“S”或“SS”，有挛缩加“C”或“CC”，以表示该肢体有特殊情况。

2.肌张力的简单评定方法

肌张力在临床上的表现很不稳定，例如精神紧张、失眠、疲劳、气温降低、膀胱充盈。疼痛等情况下，肌张力会迅速上升。但无论如何，通过手法的牵拉可以基本判断出所测肌肉的肌张力，而比较细致地反复、连续观察才能够比较准确地判断某组肌群的肌张力。临床上比较常用的是改良Ashworth量表。

轻度：把肢体放在可下垂的位置上，检查者松手时，肢体只能短暂地抗重力，随即下垂；同时有肌力下降，但仍可能有功能的活动。
中度到重度：肌张力显著降低或消失；若把肢体放于可下垂的位置上，检查者松手时，肢体立即下垂；同时有肌力显著丧失，不能产生有功能的活动。

三、早期识别张力障碍的危险因素

脑损伤后患者，临床需早期的判断和识别张力障碍的危险因素，便于决定相应的治疗策略，较主要的危险因素有：① 明显的无力；② 感觉丧失（本体感觉、轻触觉、视觉损害）；③ 认知损害（记忆、感知、忽略）等。

四、肌力和肌张力的恢复模式

上图是上运动神经元损伤和下运动神经元损伤恢复的业界较为熟知区别图，竖线是下运动神经元损伤后恢复的过程，肌力在理想状态下会从无逐渐恢复到正常状态，曲线是上运动神经元损伤后可能出现的恢复过程，红色切线表示恢复过程中肌张力异常增高而可能出现的肢体和运动的“畸形恢复”，在Brunnstrom的恢复六阶段理论中处于III级明显共同运动模式和痉挛模式，不可控制。

曲线表达了肌力和肌张力在整个恢复过程中的相互较量，张力异常增高加上肌力恢复不足就会出现“畸形恢复”。只有通过运动控制训练，达到肌力和张力相互协调，才能促进机体运动的正常表达。

五、物理治疗中如何平衡：肌力与肌张力

抑制和兴奋手法的正确运用——例如经典的Bobath技术就是通过抑制不正常的姿势、病理反射或运动模式，尽可能地诱发出正常的运动，达到患者日后能自主运动。

避免过早过度的运动，导致运动模式的改变和不节能——例如脑卒中患者在早期有些急于下地行走，在没有治疗师正确指引的情况下，患者不仅膝以粗大伸肌模式过伸，而且足趾屈，脚趾强烈屈曲，同时更推动了在重新适应平衡和运动中激发上肢的共同运动模式，出现上肢功能的错误运动，如果不及时加以引导干预，当患者的异常运动模式固化，就很难再纠正过来。