巴拉尼协会良性阵发性位置性眩晕诊断标准解读

良性阵发性位置性眩晕（BPPV）为一种常见的外周性前庭疾病，也是最常见的眩晕发生原因，在一般人群中的终生累积发病率达10%，给个人和社会带来较大的疾病负担。但近二三十年来该病始得到进一步的关注和重视，并对其有了较深入的认识，诊疗水平及效果也得到了明显的提高。2007年，中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会和中华医学会耳鼻咽喉科学分会制定发布了“BPPV的诊断依据和疗效评估”。2008年，美国耳鼻咽喉头颈外科学会（AAOHNS）和美国神经病学会（AAN）也分别制定了相应的BPPV临床诊疗指南，这些指南性文件一直沿用至今，对BPPV的临床诊疗及研究工作起到了积极有效的指导作用。然而，BPPV的病因及发生机制目前仍不十分清楚，亦有许多诊疗问题有待解决。2015年，巴拉尼协会(Bárány Society)前庭疾病分类委员会在Journal of Vestibular Research上发布了其共识性文件——BPPV诊断标准（以下简称“诊断标准”）。本文就这一诊断标准进行简要介绍及解读，以便国内相关专业同行对该诊断标准进行了解、借鉴与应用。

关于前庭疾病，许多国家都有自己的分类及诊断标准，但缺乏全球统一的概念和诊断标准。为了建立统一的规范性概念和标准，巴拉尼协会开展了前庭疾病国际分类（ICVD）工作。ICVD的全部工作包4个层次：①症状体征定义，②综合征定义，③疾病定义，④机制阐述。巴拉尼协会前庭疾病分类委员会首先在2009年完成了前庭症状国际分类，这为后续的前庭疾病诊断打下了基础。随后巴拉尼协会下属各专业委员会开始对一些常见前庭疾病制定其诊断标准，继完成并发布了前庭性偏头痛和梅尼埃病的诊断标准之后，2015年又在Journal of Vestibular Research上发布了BPPV诊断标准。

由巴拉尼协会前庭疾病分类委员会制定的这一BPPV诊断标准，从草稿形成到最后发表历经6年时间，期间经过了充分的酝酿与讨论过程。该诊断标准具有广泛的地域代表性，至少有来自欧洲、美洲和亚洲三大洲的学者参加了这一诊断标准的制定。诊断标准也具有广泛的学科与专业代表性，耳鼻咽喉科学和神经病学专家共同参与了BPPV诊断标准的制定工作，之后又经过了美国耳鼻咽喉头颈外科学会、美国神经科学会、美国耳科学会、欧洲耳科与神经耳科学会、日本平衡研究协会的广泛讨论。这一诊断标准亦符合2008年美国神经病学会所发布的BPPV治疗方案和美国耳鼻咽喉头颈外科学会所制定的BPPV临床诊疗指南精神。

BPPV的完整诊断应包括受累半规管的确定，还包括所涉病理生理学机制，是管石症（canalolithiasis）还是嵴帽结石症（cupulolithiasis）。BPPV的确定性诊断需通过诊断性试验以观察不同半规管的特异性位置性眼震，包括眼震潜伏期、方向、时间过程及持续时间等基本特征。

理论上讲，3个半规管中每个半规管均可发生管石症或嵴帽结石症，这样每侧耳可出现6种BPPV亚型（不包括累及多个半规管的BPPV），除前半规管（AC）嵴帽结石症外，其他亚型已均通过眼震记录得到确定，而被包含在巴拉尼协会所制定的BPPV分类与诊断标准之中。在这一标准中，将BPPV分为两大类8种类型，第一类为已确立的4种较常见的BPPV亚型，第二类则为新近出现的或尚有争议的4种BPPV亚型，临床较少见，且与中枢性位置性眩晕鉴别起来有一定难度。

1）后半规管管石症（pc-BPPV）：①由躺下或躺在床上翻身所诱发的位置性眩晕或位置性头晕，反复发作。②眩晕发作持续时间＜1min。③Dix-Hallpike（DH）试验或侧卧（side-lying）试验（Semont诊断试验）可诱发出位置性眼震，眼震是由垂直性和扭转性两种眼震成分构成的混合性眼震，其中垂直性眼震朝向额侧，同时眼球上极朝下方患耳扭转，潜伏期一至数秒，持续时间通常＜1min。④需排除由其他疾患所致。

2）水平半规管管石症（hc-BPPV）：①由躺下或躺在床上翻身所诱发的位置性眩晕或位置性头晕，反复发作。②眩晕发作持续时间＜1min。③仰卧翻滚试验（SRT）可诱发出位置性眼震，头部向两侧转动时均表现为方向向下侧耳的水平性眼震，即向地性变向性眼震（geotropic direction changing nystagmus），可无潜伏期或潜伏期短暂，眼震持续时间<1min。④需排除由其他疾患所致。

3）水平半规管嵴帽结石症（hc-BPPV-cu）：①由躺下或躺在床上翻身所诱发的位置性眩晕或位置性头晕，反复发作。②SRT可诱发出位置性眼震，但头部向两侧转动时则均表现为方向向上侧耳的水平性眼震，即背地性变向性眼震(apogeotropic direction changing nystagmus)，可无潜伏期或潜伏期短暂，眼震持续时间＞1min。③需排除由其他疾患所致。

4）可能性BPPV（自发缓解）：①由躺下或躺在床上翻身所诱发的位置性眩晕或位置性头晕，反复发作。②眩晕发作持续时间＜1min。③各种位置性诊断试验均未诱发出眩晕症状和明显的眼震。④需排除由其他疾患所致。

1）前半规管管石症（ac-BPPV）：①由躺下或躺在床上翻身所诱发的位置性眩晕或位置性头晕，反复发作。②眩晕发作持续时间＜1min。③DH试验（一侧或两侧）或仰卧正中头悬位（SHH）试验可诱发出位置性眼震，眼震立即出现或有一至数秒的潜伏期，眼震主要成分为方向向下（颏侧）的垂直性眼震，持续时间＜1min。④需排除由其他疾患所致。

2）后半规管嵴帽结石症（pc-BPPV-cu）：①由躺下或躺在床上翻身所诱发的位置性眩晕或位置性头晕，反复发作。②半DH试验可诱发出位置性眼震，为混合性眼震，其中垂直性眼震朝向额侧，同时眼球上极朝下方患耳扭转，持续时间＞1min。③需排除由其他疾患所致。

3）多半规管管石症（mc-BPPV）：①由躺下或躺在床上翻身所诱发的位置性眩晕或位置性头晕，反复发作。②眩晕发作持续时间＜1min。③DH试验和SRT中所呈现的位置性眼震与多个半规管管石症之眼震相符合。④需排除由其他疾患所致。

4）可疑性BPPV：①表现有类似于上述某型BPPV的位置性眩晕发作，但差一项而未能满足其标准。②需排除由其他疾患所致。

在BPPV诊断标准中，在上述每个BPPV亚型诊断标准之后分别给出了进一步的注释和评论意见，其中有些内容相同或重复，将之简要归纳如下：

1.BPPV患者除可表现为发作性位置性眩晕外，也可表现为持续时间较长的轻微不稳感，甚至在BPPV得到成功的复位治疗之后。

2.BPPV通常诱发位置性眩晕症状，但偶有患者可诉有位置性头晕症状。

3.患者在眩晕发作过程中还可主诉有周围环境旋转、不稳感和植物神经症状，如恶心、出汗和心跳过快。

4.位置性眩晕或头晕应与直立性低血压症状相鉴别，后者仅在起立时出现，而非由其他位置变化所诱发。

5.pc-BPPV、hc-BPPV及可能性BPPV患者，眩晕发作不仅可由床上一些头部运动所诱发，且可由其他头部运动（如头部前屈或后仰运动）所诱发。

6.患者可能会高估其单次眩晕发作的持续时间，发作后的轻微残余症状偶尔持续数分钟或数小时。眩晕发作可以被反复诱发，由此引发其他症状。然而，眩晕的持续时间一般不超过1min，如果每次眩晕发作持续时间较长，则应考虑能系非典型性BPPV，或应考虑其他诊断。

7.如果位置性眼震在复位治疗操作后立即消失，则进一步支持BPPV诊断。

8.ac-BPPV相对少见，这可能与前半规管的空间位置及定向有关，在躺下和再次坐起后，耳石颗粒能较容易地离开前半规管。SHH（头居地平线平面之下）或DH试验（不管头部转向哪一侧）均可导致耳石颗粒在受累AC内的移动而诱发出位置性眼震。

9.pc-BPPV-cu罕见报告，当患者在DH试验中其头位进一步后倾时，诱发出的位置性眼震可消失。“逆向（即患者于坐位头向患侧偏转45°，然后头部前屈90°），可以显示出与“半DHT”中方向相反的眼震。

10.mc-BPPV可能较常见，在所有BPPV病例中可占到20%，mc-BPPV可能最常继发于头部外伤。

11.可疑性BPPV可包括：①伴有位置性眩晕但籍眼震记录而未观察到位置性眼震的患者，或位置性眼震不典型但在复位治疗后其眼震消失的患者；BPPV被认为系多半规管受累所致但无法确定具体受累之半规管的患者；②同时表现有周围性和中枢性位置性眼震的患者。如果患者情况符合可能性BPPV（自发缓解）的诊断标准，则不要将之归为可疑性BPPV。

12.患者的病史、体格检查及神经科检查均应未提示患有其他前庭疾病，或虽疑有某种前庭疾病但经适当的检诊之后将之排除，或某种前庭疾病是以合并症的形式存在并能清楚地予以鉴别。

中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会和中华医学会耳鼻咽喉科学分会及美国耳鼻咽喉头颈外科学会和美国神经病学会关于BBPV的指南性文件发布至今已8~10年，在此期间，经过各国学者的不断探索，对BPPV有了新的、更为全面的认识，为此，巴拉尼协会制定了这一BPPV诊断标准，这一诊断标准会对今后的BPPV的临床诊疗与研究工作产生深远的影响。美国耳鼻咽喉头颈外科学会拟于2016年对其2008年所发布的“临床诊疗指南”进行修订。而中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会和中华医学会耳鼻咽喉科学分会也将在2016年耳科年会上就2007年所发布的“BPPV诊断和治疗指南”进行讨论修订。本文通过对巴拉尼协会BPPV诊断标准的介绍与解读，有助于国内相关专业同行对该标准的了解和认识，以便于其在今后的BPPV临床诊疗与研究工作中的使用和借鉴。