 痛风是指机体内嘌呤代谢紊乱及(或)尿酸排泄减少所引起的一组疾病，临床以高尿酸血症、反复发作的单一关节炎、尿酸钠盐形成痛风石沉积、痛风石性慢性关节炎为特点，若未经适当治疗，最终将发展为痛风性肾病。痛风性关节炎归属于中医学“痹证”“白虎历节风”范畴，而痛风之名最早见于元代朱丹溪《格致余论》，该书不仅正式提出“痛风”的病名，还有“痛风论”专篇。笔者将痛风急性期辨治体会总结如下。 痛风性关节炎病因病机 朱丹溪对痛风病因病机的认识，强调内因，认为风、寒、暑、湿、热、毒等外邪仅是在内因病变前提下之诱发因素。本病的病因病机主要有:血中有热，污浊凝涩;饮食不节，酒色过度;正气不足，外感风、寒、暑、湿之毒;情志不畅，伤脑动神等，致内脏功能失调，气血偏盛，阴阳失衡。痛风病患者血尿酸水平高于正常人群，是单钠尿酸盐形成的最强相关因素，而单钠尿酸盐在关节内的沉积是触发痛风急性发作的关键。高尿酸血症既是浊毒，为无形之邪，又是瘀滞，为有形之邪，二者常在外因影响下造成泄利失常。病发初始，亦或不痛，然积滞渐久，闭阻经络，发作痛风，或闭阻经络突发骨节剧痛，或兼夹凝痰变生痛风结石。痰浊瘀腐则见溃流脂浊，痰瘀胶固则见僵肿畸形。由于郁闭之邪最易化热，其证又多兼热象，如湿浊蕴热，煎熬尿液，可见石淋尿血;浊毒久稽，反复不愈，可致气血不足，病情深重，甚或并发其他脏腑病证。凡此种种，皆因浊毒瘀滞为殃，非风邪作祟之征，其名为风而实非风也。 痛风性关节炎急性期表现 急性期临床特点为发病急，来势猛，血尿酸升高，红细胞沉降率增快，第一跖趾、拇指关节或踝、手腕、膝、肘等关节红、肿、热、痛，昼轻夜重，关节活动受限，站立、行走困难，还可见烦躁气急，口渴喜冷饮或喜热饮，但饮水不多;或脘闷纳少，肢体困重，无力，便溏尿黄。舌质红或尖边红，苔白或黄厚腻，脉滑数。治疗及时者，一般4-7日可缓解，而严重者病程较长，局部红肿可持续数周，即使红肿消退后，发作处皮肤仍呈暗紫色，或脱屑。痛风若不积极治疗，可反复发作，周期长则一或数年，短则一周或半个月，最终出现关节残毁。  痛风性关节炎辨证论治 痛风性关节炎中医辨证为浊毒瘀滞，闭阻经络;急性期当治其标，以祛邪为主，施以清利浊毒、活血化瘀法。笔者自拟清历汤，方药组成:薏苡仁，土茯苓，萆薢，地龙，威灵仙，豨莶草，山慈菇，车前草，木瓜，川牛膝;关节热甚者，加虎杖、败酱草、蒲公英，加大清热解毒功效，而胃脘胀满甚或呕恶不适者禁用虎杖;关节肿胀疼痛甚者，加茯苓皮、冬瓜皮、泽兰、延胡索，以利尿消肿，活血止痛。水煎服，每日1剂，分3-4次服，7天为1个疗程。若患者有畏寒怕冷、倦怠乏力、肢节溃破畸形症状时暂不使用上方。 痛风性关节炎急性发作，常在1天内达高潮，多数夜间突然发病，受累关节红肿胀痛剧烈，还可影响肾功能。目前西医治疗以秋水仙碱控制病情，但不良反应较多，以胃肠道不良反应多见，且大多数痛风性关节炎反复发作者肝肾功能已存在问题，不适宜用该药。痛风关节炎急性发作时多属实证、热证，笔者自拟之清历汤，具有清热解毒、泄浊通利、活血化瘀、通络止痛之功。基础方中薏苡仁，性味甘、淡、微寒，归脾、肺、肾经;土茯苓味甘、淡，性平，入肝、胃经;萆薢味苦，性平，归肾、胃经。以上三味作为方中君药主药，发挥清热解毒、分清泄浊的功能。土茯苓可增加尿酸盐排泄、抗痛风，具有消除蛋白尿、促进肾功能恢复的作用。方中地龙、豨莶草、威灵仙共为臣药，有清热祛湿、活血通络止痛之效。山慈菇、车前草、木瓜辅佐以上诸药，有清热泄浊、利尿消肿、祛湿通络之功。山慈菇中含有秋水仙碱及其衍生物，通过和中性粒细胞微管蛋白的亚单位结合而改变细胞膜功能，包括抑制中性白细胞的趋化、黏附和吞噬作用;抑制磷脂酶A2，减少单核细胞和中性白细胞释放前列腺素和白三烯;抑制局部细胞产生白介素-6等，从而控制局部关节疼痛、肿胀及炎症反应。川牛膝作为使药，可引药下行，且强筋骨，活血化瘀，通利关节。全方以清、利、通、化为治，能缓解疼痛，缩短疗程，不良反应少，患者易接受。本药既可抑制尿酸生成，控制机体血清尿酸盐浓度，又能增加尿酸排泄，因此可以改善机体嘌呤代谢紊乱，从而降低血尿酸。嘱患者节制饮食、忌食肥甘厚味及辛辣之品，初期抬高患肢，宜食素并多饮水，严格戒酒，避免过度劳累、受寒，热敷关节。 病案举例 患者，男，45岁，2013年2月23日初诊。主诉:左足红肿热痛2日。患者饮酒后出现左足红肿热痛，不能行走，难以入睡，伴低热。舌尖红、苔黄厚略腻，脉滑数。查血尿酸552 umol/L;血常规:WBC 10.1×10e9/L。西医诊断:痛风性关节炎急性发作期;中医诊断:痹证，辨证为浊毒瘀滞、闭阻经络;治以清利浊毒、活血化瘀，以自拟清历汤加减。方药组成:薏苡仁，土茯苓，萆薢，地龙，稀莶草，威灵仙，山慈菇，车前草，木瓜，川牛膝，虎杖，败酱草。3剂，水煎取汁约800 mL，每日1剂，分4次口服。患者拒服西药，嘱其严格控制饮食。 2013年2月27日二诊，患者左足红肿热痛明显减轻，行走无碍，舌淡红、苔薄黄，脉滑略数。效不更方，继用4剂，煎服法同前。 2013年3月4日三诊，患者左足红肿热痛消失，仅见局部皮肤肤色暗红，舌淡红、苔白，脉滑略数。复查血尿酸416umol/L; WBC 5x10e9/L。嘱患者坚持门诊治疗，随访半年，未见复发 更多痛风中医治疗思路及方案，可卫星gcd10121了解 |
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