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注意事项及要点 热活检如果通电时钳子持续下压，通电有发生穿孔的危险性，要略向上提起通电。 高频电流设备有单极式和双极式2种，一般单极式比较普及，对安置起搏器等电子仪器的影响还是双极式较小。 为了避免圈套器将病变自身卷入，通过调整圈套器收发，确认口侧，肛侧都没有咬住病变在收紧圈套器。 息肉电切通电时，一般要防止息肉头部接触肠壁，但是如果头部较大，无论如何都无法避免接触肠壁时，为了减弱流向接触部的通电效果，不如压向对侧增加接触面积（图25-6）。  EMR以及EPMR时，局注液一般都用生理盐水，为了防止膨隆平坦化，使用甘油果糖也可。为了预防切除后出血，添加肾上腺素（0.001%,100倍稀释），为了确认注入范围以及切除后的黏膜下层的存在，添加靛胭脂（0.004%，100倍稀释）也可。 不能直视病变，固定圈套器前端无法打开时，使用硬质圈套器，在全开的状态下压向病变周围全体的黏膜面，一边轻轻吸引一边收紧圈套器，将正常黏膜包含在内进行圈套切除比较容易。但是难度高的病变不要勉强操作，交给经验丰富的医师操作。 因为EMR是分割切除，切除标本的重构比较困难，病理组织学的检查可能不充分。因此分割数尽可能少，怀疑癌或sm浸润的部分不要分割并可能大范围切除，为了使病理学检查成为可能，必须计划性切除。 大肠的EMR因为壁薄，皱襞及屈曲较多，为了避免穿孔，用IT刀比较少，多使用Flex刀或Hook刀。 大肠的ESD与上消化道不同，操作过程中不存在判定病变范围的困难，所以标记不是必须的。 透明质酸钠形成的膨隆持续时间长，市售的阿尔治2倍稀释，爱维4倍稀释使用即可。 ESD剥离时，在内镜前端安装透明帽探入黏膜下层就比较容易。 ESD时，即使黏膜下层没有最后完全剥离，残留的一小部分通过圈套器切除也可以。 2 术后处置 EMR、EMPR、ESD当日或到次日禁食，只可饮水，第三日开始流食，逐日增加饮食。 息肉电切，EMR、EPMR不使用抗生素，仅预定大范围ESD时从当日早晨开始静脉投与抗生素。 3 切除标本的病例组织学检查及之后的处置 息肉电切标本在切除端用黑汁等进行标记，要能观察到包括切除断端的最大割面。 EMR、ESD的摘除病变用大头针伸展固定，做成与黏膜肌垂直的割面。 10%福尔马林固定，次日切片。 间隔2mm切片。 怀疑癌的病变最好在实体显微镜下观察后再决定切割线。 发现sm浸润时，有必要考虑追加外科切除，测定sm浸润的实测距离（图25-7）。  大肠黏膜内癌未见转移报告。 因为大肠sm癌约10%的淋巴结转移率，切除病变有sm癌时有必要考虑外科追加切除。 考虑外科追加切除的条件（图25-8）  ①切除垂直断端阳性（距切除端不足500um）。 ②sm高度浸润病变。 ③脉管侵袭阳性。 ④低分化腺癌，未分化癌。 大肠癌治疗指南（大肠癌研究会编）中，浸润实测值在1000um以上为高度浸润，提倡作为外科追加肠切除的条件。 有报道sm浸润范围的横向宽度较宽的（相当于工藤等的smlc），即使是sm轻度浸润也有淋巴结转移的危险。 sm浸润距离实际测量时，必须将标本2mm间隔完全切割才能正确判定。 主要组织型除了低分化腺癌，未分化癌意外，有sm浸润向前端突出所见的，淋巴结转移的危险性高。 有报道即便是sm轻度浸润，如果黏膜肌有弥漫性破坏浸润的病变，恶性度高，有转移的病例。 低度型性癌，与sm浸润的程度无关，转移的危险性非常低。 综合评价以上的病例组织学所见的跟制度和患者的背景（本人的意志、年龄、并发症等），在充分取得知情同意的基础上，觉得追加外科手术的适应证。 不能有主治医师的主观或偏见来诱导治疗方针。 根据需要听取经验丰富的专家的意见也很重要。 4 并发症及其对策和预防 进行内镜治疗时，要在充分理解可引起并发症的基础上进行完备的对策和准备。 充分了解内镜医师自身的技能，绝不进行超越自身技能的治疗。 对自己来说难度高的治疗，要在熟练的指导医师的监督下进行。 1.穿孔 穿孔作为息肉电切，EMR引起的并发症在0~0.1%，病变越大其危险性越高。 息肉电切时，除了圈套后吧病变向肠管内腔上提，还要注意防止通电过多。 EMR时，注意圈套时不要把肌层收进圈套器。 具体的做法是，在轻度吸引的状态下圈套，收紧70%~80%时停止收紧，充分给气使肌层充分伸展后再最后完成收紧。 通电后怎么也不能切除时，要重新圈套。 ESD穿孔率较高，为百分之几到30%,不熟练的医师不应轻易进行。 息肉电切或EMR引起的大肠穿孔，因便汁漏出并发腹膜炎的危险性很高，原则上适于外科手术。 确认腹部游离气体可使用腹部单纯X线检（立位、卧位摄影），腹部CT能确认腹部单纯X线检查不能确认的气体，也是有用的检查。 如果是微小穿孔，用钛夹缝合，禁食、输液，给予抗生素保守治疗也可以。 但是，在严密监视腹膜刺激症状等腹部症状、炎症反应、生命体征的同时，有必要与外科医师密切协作。 出现腹膜刺激症状，有增恶倾向时，不要犹豫，立即进行开腹手术。 2.出血 出血不能预期，常常会发生（1%~3%）。 有意见认为术中出血可以容易地止血，不能算作并发症。 出现术后的显性出血（便血）或血色素下降2g/gl时定义为并发症的出血，这是内镜下黏膜切除术研究会提倡的。 动脉性出血用钛夹或止血钳子止血。 渗出程度出血，用凝固疗法（APC，热探头等）可以充分止血。 添加肾上腺素的高渗生理盐水或聚多卡醇（乙氧基硬化剂）局注也有效。 大肠壁薄容易穿孔，纯乙醇局部注射是禁忌。 有蒂息肉的出血预防，用留置尼龙圈或在蒂部上钛夹有效。 向患者充分说明术后2~3日至1周内有迟发性出血的可能，数日后至1~2周左右控制饮酒及激烈运动，注意排便症状。 少量的出血，如果没有血液数据或生命体征的变化，按照禁食安观察经过也可以，但最好是进行肠道准备，内镜下止血。 怀疑大量出下时有必要进行输血准备。 急诊内镜检查必须在循环状态安定状态下进行。 大量出血，出血源不能确定时，通过血管造影对责任动脉的栓塞术有效，止血困难时适于急诊开腹手术。 3.其他 肌层断裂或发生热变形时，会出现发热、腹痛（结肠电凝综合症） 治疗后，按穿孔严密观察腹部症状，必要时禁食，投与抗生素。 5 术后的临床经过观察 能够完全一次性摘除的m癌，为了检查漏诊的病变和多发的病变，最好在1年后进行内镜检查。 不完全摘除（包括分割切除）时，为了检查局部遗残病变，3~6个月后再次进行内镜检查。 关于异性多发病变，之后也要定期地观察。 sm癌的监控不能只考虑局部，还要想到转移癌灶进行全身检查（腹部超声检查、CT扫描等）。 6 关于医疗工作者 治疗时需要能进行治疗的医师和助手2名。助手中1人可以是护师或检查技师。 选自《消化内镜指南》 更多指南 尽在 消化内镜指南  |
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