日常结肠镜检查中 80%~90% 的息肉小于 1 cm,且几乎无进展期癌可能,常规的息肉切除术即可完成。对于微小息肉(直径小于 0.5 cm)而言,其腺瘤率仅为 20%,目前对于此类息肉,尤其是位于直肠和乙状结肠的增生性息肉,最近指南提出,可做随访处理,不予切除,而上述观点在中国的临床实践中却少见实行。 此外,5% 的息肉形态呈扁平状或侧向生长,直径在 2 cm 以上,伴或不伴恶性成分,此时需要一些内镜的高级息肉切除技术来完成,如 EMR、ESD 及其变种术式,甚至追加或直接寻求外科手术。下面我们一起来看各种不同息肉切除方法。 1. 冷/热活检钳除法 简单易行,回收病理简单,适用于对微小息肉的切除,但对 4~5 mm 息肉可能存在着切除不完全的问题。热活检在冷活检基础上,通过以高频电流,可以对残余病变灼除及对创面进行止血处理,但应注意避免电凝过度对肠壁浆膜层的损伤,甚至出血、穿孔等并发症。 操作过程中应夹住息肉头端,适当上提,与肠壁保持适当距离,当息肉蒂部出现发白(富士山征)时,停止电凝,钳除病变。应注意是,切除息肉不易过大,否则会造成通电时间延长,增加全层损伤的风险(图 1)。
2. 冷/热圈套切除法 适用于不同大小隆起型病变(Ⅰp 型、Ⅰsp 型)以及小型(<2 cm)ⅰs="" 型病变(图="" 2)的切除。小型="" ⅰp="" 型病变,圈套切除相对简单,可采用冷或热圈套切除,切除时应在保证完整切除病变同时,保留一定长度的蒂部或与肠壁保持一定距离,收紧圈套后,应抖动圈套器,观察有无周围正常肠黏膜一并套入,防止损伤肠壁(图="">2> 对于大型 Ⅰp 病变(>2 cm),除以上注意事项外,应采用热圈套方式切除,切除前应通过调整体位方式,使息肉在重力作用下,充分暴露蒂部,易于切除(图 4),切除过程中病变应避免接触肠壁,以免形成闭合回路,灼伤肠壁(图 5、图 8 D)。 切除中采用凝-切-凝的方式,减少出血风险。部分较大息肉,可采取分块切除方式,降低操作难度,但此法不利于病理评估(图 5)。
图 4 调整患者体位过程中,息肉视野清晰,利于切除[1] 图 5 息肉接触肠壁形成闭合回路,分块切除可降低操作难度 大型Ⅰp 型息肉若蒂部较粗,则可能含粗大滋养血管,切除后极易出血。可在圈套切除前后采取一些预处理措施。对于蒂部较长者可预以尼龙绳或钛夹夹闭近肠壁侧蒂部,而后行圈套切除(图 6-7),此法相对安全,降低切除后出现不可控出血的风险。 需要注意的是,圈套时应尽量操作视野清晰,避免将尼龙绳或钛夹一并套入,造成息肉无法切除或电凝综合症(图 8)。因此,术中应避免切除时电凝时间过长(非蒂部较粗原因),术后及时检查残端及周围黏膜有无损伤、出血,对疑似透壁性损伤和穿孔应追加钛夹封闭。
对蒂部较短的大型息肉,若先行预置夹闭术,将造成蒂部可圈套空间有限,后续圈套困难,无法实现病变完全和安全切除(图 9)。此时,圈套切除前应床旁预备尼龙绳、钛夹(或 Boston 大钛夹)和止血钳,在切除后及时封闭创面止血(图 10)。
3. 高频电刀切除法 若息肉巨大(直径>4 cm)且蒂较短粗,直接行圈套切除,技术难度较大,且因操作视野不佳,可误伤正常组织。此时,可以高频电刀直接离断根部,达到切除目的(图 11)。 图 11 巨大息肉占据近乎 2/3 肠腔,蒂短粗,Dual 刀离断根部,创面冲洗、电凝血管后,钛夹封闭创面,离体组织显示为二分叶结构巨型息肉 4. EMR 对于直径接近于2cm 的 IIa-c 型病变及部分 Is 病变,若直接圈套切除,可能造成全层损伤,通过黏膜下注射液体可增加病变隆起高度,减少圈套和切除难度(图 12,13,14)。而术中是否具备隆起症,又是确定腺瘤良恶性和有无内镜下治疗指征的一个重要依据。此方法能增加直径<2 cm="">2>
图 14 Ⅱa 型息肉 EMR 治疗流程图。A 暴露病变;B 病变周边黏膜下注射隆起病变;C 圈套器圈套病变,收紧后切除;D 切除后创面;E 钛夹封闭创面 5. EPMR 病变直径超过 20 cm 的Ⅰs 型、Ⅱa 型病变和 LST 病变采用内镜下分片黏膜切除术(EPMR)和内镜下多环套扎黏膜切除术 (MBM) 是安全和有效的方法(图 15)。 操作时应注意每一块切除病变区域之间应有少量重叠,对少量残留病变可通过热活检或氩离子凝固术烧灼处理。上述方法由于采取的是分片切除的方法,对技术要求较高,后续病理评估也将受影响。
6. ESD 对于直径大于 2 cm 且需一次性切除病变、抬举征阴性的腺瘤及部分早癌、EMR 残留或复发治疗困难者,可以实行 ESD 治疗。相对而言,该技术难度大,不易掌握,费用较高。为追求完整切除,创面相应较深,易并发穿孔等并发症,在治疗时应格外小心(图 16)。
因肠道内含大量细菌,因应在术后注重对创面的处理,创面较小者可以钛夹封闭或荷包缝合,有条件单位可采用 OTSC 封闭(图 17)。
7. 非病理评估性治疗 当息肉性质已知,且为良性、低度恶性/非浸润性病变时,为缩短治疗时间,减少并发症,可对病变实施诸如内镜下氩离子凝固术(APC)、高频电凝术和尼龙绳结扎等治疗以祛除病变,未进行回收病理评估。 1. 尼龙绳结扎术 巨大良性息肉,切除时易引起出血、穿孔并发症,对其结扎处理,使其缺血坏死、自然脱落(图 18)。
2. APC APC 因具有安全高效、术后愈合快特点,常用于息肉的辅助治疗。对一些不能或不易圈套切除的扁平或宽基息肉,因其凝固深度自限性和氩离子流自动搜索病变及全方位性,使得治疗得心应手(图 19-20)。 需要注意是,氩气束本身有一定气流冲击力,在特殊情况下(如烧灼面积过大或肠壁组织脆弱),则有穿孔危险。因此,治疗时,喷头与息肉保持一定距离(2 mm), 术中不应过度充盈肠腔,对喷凝时间较长的较大广基息肉, 不能长时间固定一处喷凝,必要时可黏膜下注射使热损伤范围局限于黏膜层,减少穿孔概率。
3. 电凝灼除 将圈套器缩入鞘内,头端仅伸出 0.5~1 mm,充当单极,接触病变,实施电凝。对一些小病变的处理,可达到类似氩气刀效果,对多发病变而言,采用此法治疗效率高,快捷。
其它应遵循的原则 内镜下结肠息肉切除方法多种多样,可根据息肉特点、部位、术者技术水平和现有设备选择合适的方法。同时,息肉的切除也遵循着共同的原则,需要我们尽量去遵循,才能保证医疗过程安全有效,患者从中受益。 1. 治疗方案的预设定,是息肉治疗(尤其是大息肉)顺利完成的关键。对复杂息肉,治疗前要选择好相应切除方法,与护士和麻醉师等工作人员及时沟通,预备好治疗器械,条件允许可在高级术者指导下完成,可防止各种手术意外。 2. 治疗时镜身保持良好「自由度」,是保证操作意向得以实现的前提,进镜时,严格按照「轴保持短缩法」,使治疗位置处于无袢状态,利于实施精准治疗。 3. 良好的操作视野,使治疗过程变得简单、安全。患者肠道在治疗前认真准备,避免应用产甲烷气体的甘露醇,术前确定好患者体位,利用重力作用使息肉暴露充分,常以病变位于肠腔残存液体对侧为佳。 术中为防止肠管遇到外界气体所致肠道痉挛现象,可常规给予解痉剂,有条件单位以 CO2 气体替代。重视透明帽的作用,其顶撑作用可展平黏膜,帽内空间在治疗中常起到「出其不意」效果(图 22)。
4. 升结肠和直肠腔内空间较大处,适时利用倒镜功能(图 23),对全面观察息肉形态,对术路拟定,可谓「另辟蹊径」。
5. 适时总结,累积病例,形成科学的思维模式,方能迈上「高手」之路。 |
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