结直肠息肉的切除技术——冷切除

摘要

目前，多种无需高频电的冷切除技术已逐步应用于结直肠息肉的治疗，其中包括冷活检钳钳除术，冷圈套器息肉切除术，冷黏膜切除术等，本文对各项冷切除技术的临床应用进展，术后相关组织学改变和技术操作及注意事项，结合国内外文献进行了综述。

已有研究显示，结肠镜检查过程中发现的结直肠息肉，90%为直径<10 mm的小息肉，在这些小息肉当中，90%为≤5 mm微小息肉，另外10%是6～9 mm息肉。内镜下高频电息肉切除术是结直肠息肉重要的治疗手段，有助于降低结直肠癌的发病率及其相关死亡风险。但高频电息肉切除可能发生热相关并发症如出血、穿孔以及电凝切除术后综合征等。近年来，多种无需高频电的冷切除技术已逐步应用于结直肠息肉的治疗，本文就其临床应用进展综述如下。

一、冷活检钳钳除术

一、(cold biopsy forceps，CBF)

CBF是结直肠微小息肉(≤5 mm)十分常用的一种治疗措施。一项包括52例结直肠微小息肉(≤5 mm)患者的前瞻性研究，使用CBF钳除息肉，之后应用内镜黏膜切除术(endoscopic mucosal resection，EMR)切除钳除后创面及周边1～2 mm正常黏膜，用于评估CBF疗效，结果发现仅有39%的息肉被完全钳除。Lee等报道使用CBF钳除58个结直肠微小息肉(≤5 mm)，之后在钳除后创面边缘及基底部多块活检以评估CBF疗效，结果只有75.9%的微小息肉被完全钳除。Liu等回顾性研究也显示与其他切除方法比较，CBF的息肉不完全切除率更高(27%比9%)。分析其原因可能是首次钳夹后出血掩盖钳除的创面，进而增加随后钳夹的困难以及息肉残留的风险。为提高CBF疗效，一项前瞻性多中心研究评估了大开口活检钳治疗微小息肉，结果发现一次钳夹的钳除率在直径1 mm、2 mm、3 mm、4 mm、5 mm息肉分别为100%、100%、96%，88%、70%。然而，Raad等荟萃分析报道与常规活检钳比较，尽管使用大开口活检钳的息肉不完全切除率较低，但并未达到统计学差异。此外，还有学者改良治疗方法，在息肉局部黏膜下注射液体抬举后再行CBF，或在CBF中辅助使用靛胭脂染色或窄带光成像(narrow band imaging，NBI)，结果均显示有助于提高微小息肉特别是≤3 mm息肉的完全切除率，但相应的内镜治疗时间延长也是其不足之处。

二、冷圈套器息肉切除术

二、(cold snare polypectomy，CSP)

1．结直肠微小息肉(≤5 mm)：

CSP是一种利用圈套器直接冷切除息肉的方法，近年来被越来越多地用于微小息肉的治疗。一项前瞻性随机对照研究比较了CSP与CBF治疗结直肠微小息肉(≤5 mm)的疗效，在息肉切除后创面边缘及基底部多块活检，用于评估组织学完全切除率，结果发现CSP的组织学完全切除率显著高于CBF (93.2%比75.9%)，切除时间也更短(14.3 s比22.0 s)，多变量分析显示应用CBF和息肉直径≥4 mm是组织学不完全切除的独立预测因素，建议4～5 mm微小息肉应首先考虑CSP。Park等的前瞻性随机对照非劣性研究，比较CBF辅助窄带光成像与CSP治疗结直肠微小息肉(≤5 mm)，结果显示总体上CBF辅助窄带光成像的组织学完全切除率并不劣于CSP(90.5%比93%)，其中在≤3 mm的息肉中前者也不劣于后者(95.8%比92.6%)，但在>3 mm的息肉中CBF辅助窄带光成像则劣于CSP (86.8%比93.4%)，认为CBF可能不宜用于4～5 mm微小息肉。Komeda等进行的一项前瞻性随机对照研究比较了CSP与热活检钳钳除术(hot biopsy forceps，HBF)治疗3～5 mm结直肠微小息肉，结果发现CSP的完全切除率显著高于HBF(80.4%比47.4%)，同时，CSP也避免了热相关并发症的发生。因此，文献推荐结直肠微小息肉(≤5 mm)首选CSP，仅在部分技术上CSP切除较困难或不可行的≤3 mm息肉可考虑CBF。

2．结直肠小息肉(6～9 mm)：

一项前瞻性随机对照研究报道CSP组5～7 mm结直肠腺瘤息肉的完全切除率显著高于CBF组(93.8%比70.3%)，荟萃分析进一步证实CSP切除结直肠小息肉(≤7 mm)明显优于CBF，故而不推荐CBF用于结直肠小息肉(6～9 mm)。来自日本的一项前瞻性研究报道使用CSP切除307个结直肠腺瘤息肉(<10 mm)，之后EMR切除创面及周边1～3 mm正常黏膜以评估CSP疗效，结果发现CSP的不完全切除率仅为3.9%。回顾性研究也证实CSP无延迟出血及穿孔并发症，需内镜干预的术中出血仅为3.4%，且易于处理，是结直肠小息肉(<10 mm)安全有效的治疗措施。目前已有多项研究比较CSP与热圈套器息肉切除术(hot snare polypectomy，HSP)治疗结直肠小息肉(<10 mm)，有报道两者完全切除率相似，也有报道HSP的完全切除率优于CSP，结果不相一致。分析其原因上述文献均是基于CSP切除后标本判断是否为完全切除，已有多篇文献报道23%～67.1%的CSP术后标本侧切缘不清楚，进而影响标本的组织学评估，这可能与CSP标本的切缘缺乏热凝标记，以及通过内镜活检通道吸引回收标本引起标本组织损伤有关。Maruoka等报道CSP切除111个<9 mm结直肠腺瘤息肉，基于CSP切除后标本判断R0切除率只有32.4%，但3周后内镜随访发现仅0.98%有组织学腺瘤残留，进一步证实仅以CSP切除后标本评估是否为完全切除可能并不恰当。近期Kawamura等实施的一项前瞻性多中心随机对照平行非劣性研究，比较了CSP与HSP切除4～9 mm结直肠无蒂腺瘤息肉，在切除后创面边缘多块活检取材以评估CSP及HSP疗效，结果发现CSP与HSP的完全切除率分别为98.2%与97.4%，显示CSP并不劣于HSP。此外，研究报道CSP治疗所需时间明显少于HSP，组织学显示黏膜下层血管损伤CSP明显少于HSP，延迟出血率也低于HSP。因此，文献建议CSP可作为6～9 mm结直肠无蒂息肉的常规治疗手段。

3．结直肠无蒂息肉(≥10 mm)：

动物实验显示CSP可安全有效地用于直径达12 mm的结直肠平坦性息肉切除。一项前瞻性队列研究报道使用分片CSP成功切除43个10～19 mm结直肠平坦性病灶，无延迟出血及穿孔发生。Schett等报道应用CSP切除1233个结直肠息肉(4～15 mm)，其中88个为>9 mm息肉(25%的>9 mm息肉为有蒂息肉)，总体成功切除率为99.4%，需内镜处理的术中即刻出血率为0.49%，与≤9 mm的息肉相比较，即刻出血更多见于>9 mm的患者(0.27%比4.5%)，无延迟出血发生。Tate等报道使用分片CSP成功切除41个10～35 mm无异型增生的结直肠无蒂锯齿状息肉，无穿孔及明显的术中出血，术后2周无延迟出血及息肉切除术后相关症状，中位随访6个月无息肉复发。尽管目前有限的资料显示分片CSP切除≥10 mm结直肠无蒂息肉具有良好的应用前景，但由于内镜切除术后出血与穿孔的风险随息肉直径增大而增加，而且在≥10 mm结直肠无蒂息肉中尚缺乏CSP与HSP或常规EMR相比较的随机对照资料，可兹佐证的文献也少，还需要更多的研究进一步证实。

三、冷EMR

不同于常规EMR，冷EMR是在黏膜下注射液体抬举病灶后，冷圈套器切除病灶。冷切除是利用圈套器机械切割组织，套取的组织越多切割的阻力越大。冷EMR在黏膜下注射液体可扩展黏膜下层空间，降低黏膜下层组织密度，有助于减轻机械切割的阻力，有效地用于≥10 mm结直肠无蒂息肉的切除。Muniraj等报道分片冷EMR切除30个≥10 mm结直肠无蒂息肉，无延迟出血及穿孔，其中27例内镜随访6个月显示80%完全切除。Piraka等回顾性报道94个12～60 mm结直肠无蒂息肉，均采用分片冷EMR切除，其中72个息肉平均内镜随访160.5 d，仅9.7%有残留。Tutticci等前瞻性研究报道分片冷EMR切除163个10～40 mm无细胞异型增生的结直肠无蒂锯齿状息肉，在息肉切除后的创面边缘多块活检以评估冷EMR疗效，结果显示1.2%(2/163)有残留，无延迟出血及穿孔发生。上述研究初步显示冷EMR是≥10 mm结直肠无蒂息肉一种有效的治疗手段。

近期有学者报道CSP切除6～9 mm结直肠腺瘤息肉的不完全切除率明显高于常规EMR(8.5%比1.5%)。冷EMR是否有助于提高CSP的疗效？Papastergiou等的一项前瞻性随机对照非劣性研究，比较了冷EMR与常规EMR治疗6～10 mm结直肠无蒂息肉，在切除后创面边缘及底部多块活检取材以评估其疗效，结果发现两者总体组织学完全切除率相似(92.8%比96.3%)，需内镜处理的术中即刻出血亦无明显差异(3.6%比1.2%)，无延迟出血及穿孔，显示冷EMR并不劣于常规EMR。但是这一结论是否也同样适用于>10 mm的结直肠无蒂息肉，目前尚缺乏相关资料，仍需更多的随机对照研究进一步证实。

四、冷切除术后相关组织学改变

CSP切除息肉后，有时在其切除后创面中可见一突出组织物(cold snare defect protrusions，CSDPs)。Tutticci等前瞻性研究报道了≤10 mm(平均5.5 mm)结直肠息肉CSP后CSDPs发生情况，结果发现14%的术后创面有CSDPs，多因素分析显示仅息肉大小(≥6 mm)与CSDPs明显相关，CSDPs的活检组织学显示94%存在黏膜下组织，80%存在黏膜肌层，但无残留息肉组织，作者认为有CSDPs者其黏膜层可能切除不完全。Tate等报道分片CSP切除10～35 mm(平均15 mm)结直肠SSPs，22%的术后创面存在CSDPs。Papastergiou等报道冷EMR切除6～10 mm(平均8.2 mm)结直肠无蒂息肉，发现48.2%有CSDPs，6～7 mm与8～10 mm息肉CSDPs的发生率分别为46.7%和49.1%；CSDPs的活检组织学显示87.5%存在黏膜下组织，37.5%存在黏膜肌层。该研究中CSDPs存在黏膜肌层的比例明显低于Tutticci等报道，同时，CSDPs发生率相差也较大。其原因目前暂不清楚，是否与切除方式不同有关，还有待进一步的研究探讨。

近期，一项前瞻性随机对照研究比较了CSP与HSP切除≤10 mm直肠及乙状结肠息肉后创面宽度与深度，结果发现CSP与HSP术后即刻创面的平均直径分别为7.5 mm与5.1 mm，但1 d后再次测量，CSP创面直径较前减少了25%，而HSP的创面直径则增加了29%，CSP与HSP术后标本包含有黏膜肌层的比例相似(92%比96%)，但包含有黏膜下组织的比例CSP则明显低于HSP(24%比81%)，提示CSP切除后创面更大，但术后愈合更快，尽管CSP切除的深度较浅，但绝大多数标本包含黏膜肌层，有足够的切除宽度和深度以保证完全切除，可以用于≤10 mm并有高级别上皮内瘤变的结直肠息肉，但不适用有黏膜下浸润的结直肠癌。Hirose等回顾性分析了CSP切除的2～14 mm结直肠息肉术后标本，组织学结果显示27.8%的CSP术后标本无黏膜肌层，标本是否包含有黏膜肌层与病灶的形态以及大小无关，由于无法预测在CSP中是否切除了黏膜肌层，作者建议CSP应仅限用于良性病灶的切除，另外，由于无蒂锯齿状息肉的不规则腺体正位于黏膜肌层的上方，如使用CSP切除则应注意密切随访。Ito等分析了CSP与常规EMR切除的≤9 mm结直肠息肉术后标本，评估其切除深度与层次，结果发现在完全切除的标本当中，CSP与常规EMR比较，切除层次达到黏膜下层分别占9%与92%，从黏膜肌层开始计算中位切除深度分别为76 μm与338 μm，多因素分析显示CSP是垂直切缘无法评估/阳性的危险因素，CSP切除标本中无蒂锯齿状息肉也是垂直切缘无法评估/阳性的危险因素，提出CSP可能并不适合用于无蒂锯齿状息肉与结直肠癌。有文献报道冷EMR术后创面底部活检接近90%为黏膜下组织，但该文献缺乏具体的组织学深度描述。冷EMR是否较CSP有助于增加切除的深度，改善疗效，还有待于今后资料的进一步证实。

五、冷切除技术的操作及注意事项

冷圈套器切除是不同于热切除的一项治疗技术。热切除在套取息肉收紧圈套器后，多稍牵拉抬离肠壁，以防止深层组织的高频电热损伤。而冷圈套器切除则是推送圈套器轻压肠壁，套取息肉及周边1～3 mm正常黏膜组织，不抬离肠壁继续收缩圈套器，机械切除套取的组织。实际临床操作中随着息肉增大，在收紧冷圈套器时，息肉下方的黏膜下组织可集聚成团阻碍圈套器的继续切割。此时，文献建议可继续维持收紧圈套器10～15 s，保持充气状态并避免吸引，同时注意取直内镜与助手之间的圈套器鞘管以利于力的传导；术者可在活检通道中轻柔来回推动圈套器鞘管，如无效，可部分张开圈套器(约1/3，避免全部张开)，同时略将息肉抬离肠壁，以释放被套取的黏膜下组织，之后再次收紧圈套器一般多可切除病灶。如再无效，则完全张开圈套器并释放息肉，使用分片CSP进行切除，或尝试黏膜下注射液体抬举后冷EMR切除。一般不主张换用热切除，这是由于此时冷圈套器已经套取切开周边正常黏膜，并使息肉下方黏膜下组织集聚成团，换用热切除有可能增加深层组织热损伤，导致延迟出血及穿孔可能。有研究报道<10 mm结直肠息肉CSP的整块切除率显著高于≥10 mm息肉，故建议整块CSP切除的息肉大小以不超过10 mm为宜，以避免增加切除的困难。值得注意的是，冷切除术后息肉回收失败率为4%～14%，多见于≤5 mm的微小息肉。由于微小息肉呈现非常低的癌症风险(0～0.6%)，尽管息肉的丢失可能影响术后的组织学评估，但目前高清白光内镜、窄带光成像及电子放大内镜的应用，使得内镜对于微小腺瘤息肉的阴性预测值已超过90%，在此基础上微小息肉可以考虑'切除与丢弃'策略，因此，冷切除术前仔细的内镜检查评估尤为必要。此外，术后应注意反复冲创面，仔细观察创面边缘，以防息肉组织残留。

目前临床上冷切除所用圈套器型号不一，多为常规用于热切除的圈套器。对于<10 mm的结直肠息肉，小开幅圈套器(13 mm)冷切除的完全切除率明显优于大开幅圈套器(27 mm)。现今一种新型专用冷圈套器(Exacto cold snare)已用于临床，其圈套导丝较常规圈套器细，直径仅为0.3 mm，形状为菱形，开幅为9 mm。对于<10 mm的结直肠息肉，使用专用冷圈套器行CSP的组织学完全切除率优于常规圈套器，但该型专用冷圈套器不能通高频电行热切除也是其不足之处。对于≥10 mm结直肠息肉的圈套器选择尚不一致，单独使用专用冷圈套器，或常规圈套器，或在专用冷圈套器基础上联合其他类型常规圈套器，圈套器开幅一般≤15 mm。目前在≥10 mm结直肠息肉中尚缺乏专用冷圈套器与其他常规圈套器相比较的资料，还有待于今后的随机对照研究进一步证实。

总之，CSP是结直肠微小息肉及小息肉(<10 mm)十分安全有效的治疗措施，也避免了热相关并发症的发生。分片CSP与冷EMR为≥10 mm结直肠无蒂息肉的切除提供了另一种治疗手段，但目前尚缺乏与HSP或常规EMR相比较的临床随机对照资料，现在即加以定论还为时尚早。同时，也期待将来有更多的冷切除术后相关组织学研究，清晰阐明其优势及适应证，以便在临床应用推广。

参考文献（略）

作者：杨勤钰, 祝荫   南昌大学第一附属医院消化内科