侵袭性B细胞淋巴瘤-BL(2)

 2017-02-19 

淋巴瘤的精准治疗日新月异，但没有精准诊断何谈精准治疗？本公众平台旨在普及淋巴瘤病理诊断知识，共同提高诊断水平，为淋巴瘤精准治疗保驾护航。

在小B细胞类NHL讲解中我们都会说明各种不同类型淋巴瘤在正常B淋巴细胞发育过程中所对应的阶段，这样就会非常清晰，那么BL应该对应哪个阶段呢？答案是生发中心，前面我们说过正常生发中心组成：中心细胞和中心母细胞。其实生发中心细胞发育过程中还有一个小无裂细胞阶段，少数书上称之为‘滤泡母细胞’，因为存在时间很短，所以一般我们讲正常结构时不会提到它，BL就起源于这类细胞。那么BL的免疫组化特征：

1.生发中心指标：CD10、BCL6等自然阳性。

2.ki67：也与前面内容有关，因为BL生长速度非常快，自然ki67非常高，几乎接近100%，如图。当然组织细胞和少许的T细胞阴性，这样也能更好地显示‘星空现象’特点。

3.BCL2：这个指标在上次已经详细说过，大多为阴性，再此不多加赘述。当然有少许病例可以出现弱阳性，但如果瘤细胞弥漫强阳性时基本可以排除BL了。

4.c-myc：这个指标应该是近几年出现的新指标，BL一般c-myc阳性率可达80%，细胞核着色，但据文献报道，不同克隆号的抗体可能染色结果有差异，目前比较推荐的是Y69。

5.MUM1和FOXP1：如大家所知，这是两个生发中心后细胞的标记，正常生发中心细胞阴性，按常理BL也应该是阴性，但大约50%的BL病例可以异常弱表达MUM1和FOXP1，这表明肿瘤细胞与其相对应的正常细胞尽管许多特征相同，但毕竟存在差异比如一些信号通路调控的紊乱，表现为某些生物学标记和遗传学特征的改变，如果细胞都完全遵循正常发育的调控过程，可能就不会形成肿瘤了。明白了这些，就可以很好理解为什么一些淋巴瘤会出现相互矛盾的免疫组化特征，比如FL可以MUM1阳性，而CD10阴性；MCL可异常表达CD10等等，所以淋巴瘤诊断一定要综合分析。

其实前3项组化特点+弥漫分布的中等大小肿瘤性B细胞出现‘星空现象’，特别是年轻患者的节外病变就非常提示BL了。但不同于小B细胞NHL的诊断（典型病例形态+组化就可直接诊断），个人经验是最好加做下BL特异性遗传学检测——MYC染色体易位，这是BL的诊断‘金指标’。

MYC位于8号染色体上，大多数易位配体是IGH，也就是t（8:14）（q24:q32）,少数发生于Igk和Igl。所以我们MYCFISH检测常用的是分离探针，这样可以避免漏掉一些阳性病例。当然关于MYC易位重排，后面‘双打击淋巴瘤’中还会进一步讲解。

那么如果没有MYC易位，还能否诊断BL呢？在2008版分类中，观点是‘诊断要非常慎重’，所以基本是持否定态度，但在2016更新版中特别引入了一类‘伴有11q异常的BL样淋巴瘤’，提示还是存在少数的BL缺乏MYC易位，当然这时必须完全满足其他的诊断要点。随着人们对淋巴瘤发病机制的深入理解，可能一些淋巴瘤的诊断标准会出现些许的变化，增加或删除一些淋巴瘤类型。