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病史 女，57岁，体检发现肝占位，患者有乙肝病史及肝癌家族史，主诉无不适，无腹痛腹胀及皮肤黄染，实验室检查肝功能未见明显异常，甲胎蛋白、癌胚抗原及糖类抗原19-9均未见异常。
上腹部普美显增强MRI图像如下：  
   
  
答案往下
MR表现 肝右后叶包膜下见一大小约为1.8×1.6 cm的结节状异常信号灶，T1WI正相位呈等信号，反相位呈稍低信号，T2WI呈等、稍高信号，DWI呈等、稍高信号，ADC图信号未见减低，动脉期轻度强化，门脉期及延迟期呈相对低信号，肝胆特异期呈相对低信号。余肝实质信号欠均匀。
术中所见 肝轻度硬化，硬化结节0.1-0.3cm, 无腹水，肝门淋巴结无肿大，门脉主干及左、右分支无癌栓。 肿瘤位于肝右叶VI/VII段交界脏面，大小约1.5×1.5×1.3cm，界清，无包膜。
病理结果 （肝右叶）肝细胞增生结节伴灶性区癌变（肝细胞肝癌，分化I级）。 肝切缘未见癌累及。周围肝组织未见结节性肝硬化（G2S3）。
讨论 肝细胞肝癌（hepatocellular carcinoma,HCC）的发生大多经历了肝硬化结节的多步癌变过程：由再生结节(regenerative nodule,RN)、异型增生结节(dysplastic nodule,DN)演变为早期肝癌(early hepatocellular carcinoma, eHCC)，最终发展为进展期肝癌(progressed hepatocellular carcinoma, pHCC)。在这一动态变化过程中其病理组织学改变如下：（1）新生血管（孤行动脉）逐渐增多；（2）结节中的门脉血供逐渐减少；（3）细胞分化程度越来越低；（4）结节的细胞密度逐渐增大；（5）从低级别DN（LG-DN）到高级别DN（HG-DN）和eHCC结节内脂肪变逐渐增多，发展为pHCC则病灶内脂肪变消失；（6）从LG-DN到HG-DN结节内铁含量逐渐减少，发展为eHCC则存在铁廓清；（7）OATP1B1/B3（也称为OATP8）表达减少。
文献报道约19.6%的HCC在显微镜下可以看到脂肪，约10%的HCC在MRI中能够检测到脂肪成分。在肝硬化患者中，结节内存在脂肪变应考虑为恶性或癌前病变。病灶内弥漫性脂肪变是eHCC的特征之一。eHCC门静脉供血减少，新生动脉供血增多，在血供转变过程中，由于供血不足和细胞密度增加，可能会引起肿瘤内脂肪变。HCC脂肪变多发生于直径约为1.5厘米的肿瘤中，直径大于3厘米和/或中分化的HCC发生脂肪变较为少见，分化差的HCC基本不会出现脂肪变。发生脂肪变的HCC需与以下病变进行鉴别：（1）血管平滑肌脂肪瘤：患者多无肝炎病史，其影像特征与其血管、平滑肌和脂肪三种成分构成的比例有关，多在动态增强成像表现为富血供且显示病灶内点条状血管影以及脂肪成分的存在是其重要的影像特征；（2）肝腺瘤：多与口服避孕药有关，常见于中青年女性，肝腺瘤容易合并出血、坏死和脂肪变往往信号不均匀，尤其是肝细胞核因子1α突变型肝腺瘤容易发生弥漫的肿瘤内脂肪沉积。
参考文献
1. Huh J, Kim K W, Kim J, et al. Pathology-MRI Correlation of Hepatocarcinogenesis: Recent Update. Journal of Pathology and Translational Medicine, 2015, 49(3): 218. 2. Cho E S, Choi J Y. MRI Features of Hepatocellular Carcinoma Related to Biologic Behavior. Korean journal of radiology, 2015, 16(3): 449-464. 3. Min J H, Kim Y K, Lim S, et al. Prediction of microvascular invasion of hepatocellular carcinomas with gadoxetic acid-enhanced MR imaging: Impact of intra-tumoral fat detected on chemical-shift images. European journal of radiology, 2015, 84(6): 1036-1043. 4. Tse J R, Naini B V, Lu D S K, et al. Qualitative and Quantitative Gadoxetic Acid–enhanced MR Imaging Helps Subtype Hepatocellular Adenomas. Radiology, 2015: 142449. [Epub ahead of print]
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