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原发性肝细胞型肝癌( HCC) 为富血供肿瘤，瘤内脂肪少见，比较容易诊断。而含脂肝细胞肝癌是原发性HCC 的一种比较少见的特殊类型，由癌细胞脂肪代谢紊乱导致，其与普通HCC 最大的区别是在肿瘤组织中含有脂肪成分，大部分病灶的脂肪变性细胞以小斑块状散在分布于肿瘤中，并且分布于周边区域为主，脂肪变性区域大小不等；少数病灶呈弥漫性脂肪变性表现，脂肪变性区域＞90%。 早期的HCC脂肪变性程度较轻或范围较小，脂肪变性细胞夹杂在没有脂肪变性的肿瘤细胞中，此时在病理切片中能检出脂肪成分，但CT和MRI扫描常检测不到，这是由于此时的脂肪变性程度和范围尚不足以在CT上表现出密度降低或者明显影响MRI的弛豫时间；当HCC脂肪变性进展到一定程度，在磁共振氢谱(1H-MＲS)或梯度回波序列等MRI序列中才能检测到脂肪成分，但是由于脂肪变性程度不一致，在MRI上表现为数个散在含脂小斑块，然而在病理切片上大多表现为连续性的脂肪变性区域( 只是脂肪变性程度稍有差异)； 晚期可在HCC中形成局部脂肪沉积样改变，从而在CT上可表现为小斑块状明显低密度灶，MRI上表现为T1WI、T2WI 高信号、脂肪抑制序列低信号的典型表现，以致容易误诊。
（1）含脂肝细胞肝癌多位于肝脏边缘； （2）脂肪变性细胞主要以斑片状形式散在分布于病灶周围区域，中心区域相对少见，利用MRI同、反相位扫描，对脂肪的检出更具有敏感性。 （3）含脂肝细胞肝癌具有普通HCC的典型影像表现形式，即“快进快出型”强化，动脉期可见扭曲强化血管影及不规则的强化分隔，延迟期分隔强化减退程度不明显，病灶边缘包膜逐渐强化。 ↑ 脂肪以斑片状主要出现于病灶周围区域，动态增强动脉期( 图1) 病灶明显强化，并见强化扭曲血管影，门静脉期强化减退( 图2) ，CTA( 图3) 示肿瘤由肝固有动脉新生分支血管供血为主。脂肪信号在MＲI 正、反相位( 图4、5) 上显示更加清晰和敏感，并且含脂区域以位于肿瘤外周区域为主。 ↑ 男 50岁，肝细胞肝癌。B超发现肝占位，乙肝十余年，AFP不高。CT平扫密度低，T2WI-FS呈等信号，MR反相位信号减低，增强扫描“快进快出”。 MRI梯度回波序列被认为是目前检出肝脏病灶中脂肪成分较为敏感的影像学方法。但该序列对轻度脂肪变性检测较难，加之MRI信号受组织T1、T2弛豫时间及其他因素( 如脂肪变合并出血、含铁血黄素沉着、纤维化) 等影响，准确性和敏感性还有待提高。而1H-MRS对组织脂肪含量的定性和定量分析更具有优越性，但扫描时间相对较长。 由于含脂肝细胞肝癌内的脂肪成分，需与以下几种肝内含脂病变进行鉴别： （1）肝脏血管平滑肌脂肪瘤( AML) AML 内脂肪含量5% ～ 90% 不等，其中乏脂型HAML 内脂肪含量＜10%。脂肪成分以团块状表现为主，管状大血管以大静脉湖为主，所以动态增强强化血管影多在门静脉期达到强化峰值，病灶以延迟强化为主而脂肪组织无强化。 ( 2) 肝腺瘤 约占肝脏良性肿瘤的1.6%，具有恶性潜能，脂肪变性区域CT 的显示率不到10%，有文献报道用MＲI 梯度双回波序列显示肝腺瘤肿瘤脂肪变性发生率高达90%。而病理组织学切片显示肝腺瘤均有不同程度局灶性或弥漫性脂肪变性 ( 100%) 。肿瘤好发于年轻女性，与正常肝组织分界清晰，周围常见低密度“透明环”，瘤内易伴发出血或坏死以及脂肪变性使MＲI 信号复杂多变、混杂；动态增强动脉期可见肿瘤供血动脉与明显强化的病灶相连，肿瘤实性部分显著较均匀强化。 （3）肝硬化结节脂肪沉积 在肝退变结节( DN) 和小肝癌( HCCs) 中均可出现脂肪沉积 。其与原发性含脂肝细胞肝癌主要区别是肝硬化背景下的小结节( 直径＜3cm) ，对肝硬化结节脂肪沉积的随访动态观察是区别原发含脂HCC 的有效手段之一。 （4） 透明细胞性肝癌 其发病率不足HCC 的10%，是HCC的一种少见的临床病理类型。由于癌细胞胞质内因富含糖原而呈透明状，当癌细胞中透明细胞比例超过50%时，应诊断为透明细胞。其影像学表现形式无明显特异性，依靠影像学检查难以与含脂肝细胞肝癌鉴别，其确诊和鉴别需依赖病理和免疫组织化学检查。 （5）假结节样脂肪浸润 多见于局灶性脂肪肝或弥漫性脂肪肝背景下，表现为肝内低密度结节影，无占位效应，增强扫描均匀强化，病灶内有正常血管穿行，其强化形式与正常肝脏组织一致。 （6）其他罕见的肝脏含脂肿瘤良性如肝脏肾上腺残余瘤、错构瘤，恶性如脂肪肉瘤等。 总之，含脂肝细胞肝癌在CT 和MRI图像上有一定特异性表现，其仍然具有肝细胞肝癌典型的强化方式和临床表现，与肝脏其他含脂性病变可资鉴别，在影像学检查难以鉴别时，可采取术前穿刺病理等手段确诊。 肝硬化— DN-HCC转变 先进的MRI能显示HCC转变过程中的一系列表现，包括： （1）DN中出现局部脂肪浸润，结合甲胎蛋白（AFP）缓慢升高，提示其逐渐演变为HCC； （2）T2WI上在DN结节内出现高信号，提示演变为HCC； （3）出现明显的新生血管。 磁共振成像应是肝硬化患者评估和随访的首选方式。 各基本序列信号特征 T2 fatsat：未见病灶显示； 同反相位：反相位呈低信号，提示局灶性脂肪浸润；
DN-HCC转变，MRI表现： A~D：影像表现如上所述。 12个月后复查： E：T2压脂未见明确病灶； F：同反相位示病灶体积增大，反相位呈低信号； G：动脉期，结节有强化； H：延迟期，结节内造影剂廓清，提示其为DN并局灶性HCC。 HCC：“马赛克征+脂肪浸润” 大约10％的HCC中通常存在脂肪变。 肝硬化结节内的脂肪堆积可能提示正在进行不典型增生的变化。不典型增生表明细胞核和细胞质发生改变，如轻到重度的细胞核非典型性和细胞质内脂肪或糖原的量增加。 事实上，脂肪浸润的结节可能是发展为HCC的初始表现。 化学位移成像（同反相位）是一种简单且具有高度敏感性和特异性的方法，可证明包括肝脏病变在内的组织中的脂肪浸润。
肝硬化，肝癌，马赛克征并脂肪浸润： T2 fatsat：T2WI压脂，HCC呈轻度高信号，中心见更高信号； T1 in-phase：同相位，病灶几乎呈等信号；
肝硬化，肝癌，“马赛克征+脂肪浸润”，MRI表现： A~D：影像表现如上所述。 E：T2WI，肿瘤呈等高混杂信号； F：同相位放大图，肿瘤的一部分呈高信号； G：反相位放大图，肿瘤局部可见不同程度信号丢失，与脂肪含量相关； H：门脉期，可见强化的分隔及肿瘤包膜。 原发性肝脏透明细胞癌 ↓ 女性，53岁，右上腹疼痛10余天。
原发性肝脏透明细胞癌（primary clear cell carcinoma of the liver，PCCCL）是一种少见类型的肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）。占HCC的2.2%~6.7%。目前多数学者认为当癌细胞中透明细胞占50%以上时，应诊断为PCCCL。 临床表现无特异性，多表现为右上腹痛、乏力，患者多有病毒性肝炎、肝硬化病史，实验室检查AFP可升高或正常。
病理组织学特点：PCCCL假包膜的形成较普通型肝癌更多见。癌细胞胞质内因富含糖原及一定量的脂质而呈透明状，癌细胞体积增大，细胞器的体积和数量都明显减少，核位于中央，明显异型。 PCCCL的影像学表现具有一定的特点，CT平扫表现为低密度，与血管瘤的密度相近，其内可见更低密度的囊变坏死，少数可见脂肪密度，肿瘤破裂出血表现高密度，由于肿瘤细胞内含有较多糖原和存在一定的脂质成分，磁共振T1WI上病灶一般表现为等信号，T2WI及DWI病灶表现为高信号。强化特点：动脉期、门静脉期均呈轻度强化，以病灶边缘区强化明显，大部分情况下其强化特点与普通型肝癌相似，表现为“速升速降”型。少部分也可表现为渐进性强化。MRI对假包膜的诊断优于CT，增强扫描静脉期及延迟期周围明显环状强化。 ↓ 以上部分内容来自：
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