Bobath概念历史与发展—常冬梅老师（三）

今日摘要

在bobath概念里，它的特点就是不是消极的等待神经系统的自我恢复，而是不断的积极的帮助患者恢复。在这么多年工作体验中发现，即便是慢性去期的患者，只要能够坚持正确的训练，依然可以看到患者不断的进步，我们做的工作是帮助患者的肌肉和 神经的可塑性向好的方面发展，患者出现联合反应和刻板的模式化运动，并不是理所应当的，可以说，治疗师的临床思考能力会对患者的预后产生很大的影响。姿势控制是非常重要的内容，前面也有人问了核心控制或者说核心稳定它的重要性，姿势控制的基础是核心控制，但是我们在做这些活动的过程中不仅仅是核心，我们从核心带来的近端，远端的这样一个姿势的改变也要随时的关注着。然后帮助患者去运动。但是实际上这样一个姿势控制的问题，不是我们用视觉用听觉能够控制得了的。大家可以想象一下，一个人在行走的过程中，总是关注自己的身体，自己的躯干，或者是下肢是一种什么样的状态的话，他的行走一定是慢速的，而且不能从自己的视觉解放出来去观察周围的环境，如果外出的话就会产生很多危险。姿势控制是在下意识下自动化完成的，它是前馈的东西，如果说我们在训练的过程中，总是使用口令和视觉去诱导去关注自己的动作的话，皮层的使用就会过多，没有办法去完成内野氏？的一个学习。皮层的控制和我们本体感觉这样一个控制下本体感觉输入之后的传导它是不同的。过多的使用皮层，会妨碍运动的速度，也会妨碍它的协调性，同时使小脑、脑干、基底节的作用不能很多的发挥出来。对于运动学习来讲，非意识性本体感觉是非常重要的，也就是说治疗师和患者之间一个相互作用，患者跟随治疗师的操作，和环境的改变，能不能够活动起来，这样一个能力对于姿势和运动的控制以及形成预测性的姿势控制能力师非常重要的。这个时候需要治疗师进行徒手操作，一对一的进行训练。偏瘫患者在做动作的时候，多关注他的肢体活动，比如说上肢抬起来没有，自己的腿抬起来没有，但是他会忽略姿势控制和调整，包括前面介绍的穿脱鞋袜的时候，躯干的屈曲旋转，骨盆的后倾，联合反应的一个增强就是典型的一种状态。

下面进行总结的内容，对于bobath治疗者，每个人的经验和个性化的东西，使得即便是一些讲师他们的治疗方法多少都会有所不同，但是虽然手法有所不同，每个治疗手法都是有据可依的，都是基于相同的治疗理论，这样一个概念性东西，他不是一个固定封闭的，在IBITA这样一个组织里面，会在群体的展开讨论中，把最新的科学研究的内容拿过来，然后大家一起探讨能不能够应用在自己的评定和治疗的手法里面，概念代表的是思想、见解和思考，是不断的改进和发展的，1991年bobath夫妇去世，实际上在夫妇去世之后，大家也都在讨论什么是真的bobath。现在以IBITA这样一个群体来进行讨论的话，会有很多好处，比如说可以发挥集体的力量，帮助我们把最新的成果应用在我们的临床里。
因此说bobath概念是一个没有终结的，是一个不断的持续和发展的。
下面介绍国际认证班基本的操作内容还有从坐到站，以及Stop standing这些在前面操作，大家会经常见到的方法以及含义。
首先看一下这张图片里面，从姿势上来讲，包括了三大方面，一个是主动的卧位，还有恰当的坐位，还有双足的站立。即便是卧位也不是说让患者躺着就好，强调的是一个主动的卧位，它是以立位为基准的。包括双下肢的感觉输入，抗重力性，核心肌群的收缩，都在确认的情况之下进行其他的训练。不仅仅下肢和躯干，双上肢和手也需要放平在床面上，身体处于直线位，这个都是基本的在主动卧位下的一个要求。也就是说，我们在卧位下进行肢体或者是头部控制的时候，不能忘记姿势。那么在坐位，恰当的坐位并不是说患者就坐在这个地方，而是以更方便更高效的能够进行下一步动作为基础，需要良好的支撑面，躯干的抗重力性，以及双下肢肌肉收缩的情况、双足的支撑基底面最基本的条件下去完成他的活动。双足的支撑站立，讲究的就是身体的对称性，双脚的负重，在这样的情况下，良好的核心控制基础上进行重心转移等等。左手边写到CHOR这样一个词汇，还有肩胛骨的定位以及我们的稳定极限，前面也提到了CHOR，它对于肩胛骨的定位，方便患者确认身体在空间中的位置、中线以及增加手部感觉输入等等都非常重要。右边是一个单腿的支撑站立，在患者身上经常会见到偏瘫侧单腿支撑能力是非常的差的，但是大家不知道关注过没有，所谓健侧的单腿支撑能力以及向所谓的健侧重心转移也是非常困难的。在步行活动治疗中，首先要强调的就是患者单腿支撑的这样一个能力能不能够形成。不管是偏瘫侧的一个支撑的错误还是说所谓的健侧的支撑的错误，都会妨碍对侧腿的迈出，使我们的患者行走出现问题。所以与其说在治疗过程中重视迈步不如说我们首先提高患者下肢的抗重力性以及在良好力线上的单腿支撑能不能形成。其他的还有上肢的够取伸展，涉及的内容就比较复杂，尤其是上肢手的治疗比下肢支撑站立还要复杂，涉及的神经肌肉更多在这就不多重复了。其他的从坐到站，还有stop standing这两个介绍我们下面马上通过录像来给大家进行介绍。以上的各个动作，大家都可以看到 ，双向的箭头，也就是说我们各个动作之间是相互转换的。重视姿势到姿势这样一个动作转换的过程，然后去帮助患者进行训练。

这两个录像一个是在侧方，一个是在正面冠状面上的来给大家做的从坐到站和Stop standing的一个演示。

我们首先解释一下从坐到站的过程，从坐到站第一要做的就是核心肌群的收缩，骨盆轻轻的向后倾的这样一个过程中依然也是维持核心肌群的收缩的，躯干并不是说在骨盆后倾的同时屈曲的，而是骨盆后倾，躯干是重心下降的。这样的话骨盆从后倾方向再向直立方向腰椎、胸椎逐节的向上进行抗重力伸展。维持着这样一个抗重力伸展状态下重心向前移动。增加足底的负重，使下肢的肌肉收缩增加。在躯干维持着抗重力伸展的状态下，重心前移的过程中大家要注意我们做的并不是让股直肌这样一个髋关节屈肌去进行收缩的。在下肢肌肉逐渐增加，在空间和时间不断叠加这样一个基础之上不勉强的让患者能够轻松的站起来到支撑直立，这个是他训练中的一些重点。也就是说我们在活动的过程中让患者跟随着治疗师的诱导，在充分的产生肌肉收缩的状况下完成他的活动。另外stop standing看着好像是往下下蹲坐下的这样一个活动其实为甚么要直接用stop standing这个词汇呢，因为中文不太好翻译，它指的是不让患者站立，这样一个状态下如何从站维持住这个重心下降的过程然后使患者能够很平稳的坐下来，首先也是在站立位的状态下我们使核心肌群要收缩下来骨盆直立，重心这个时候就好自然的向后方，也就是说后足和足跟方向上小范围的产生活动，但是躯干和骨盆，人体的重心线同时一起向后方调整一点点，那么骨盆向后倾方向上活动，这样一个骨盆向后倾方向上活动的过程呢是一个髋关节伸展出来的一个过程，让髋关节保持一种伸展的状态，然后膝关节屈曲，重心下降，这个时候使重心线在重心线上然后人体的重心缓慢下降，而不是屈曲它的髋膝关节去蹲下，在这样一个过程之中，如果患者髋膝关节控制不好的时候，需要反复的进行骨盆前后倾的状态，提高核心控制，和下肢肌肉离心性收缩的情况之下让患者出现这样一个重心的下降。当腿部离桌面不远的时候快速让骨盆前倾，前倾完之后诱导重心向后方，然后使患者能够平稳的坐在桌面上。在这样一个动作里面，包含了很多的感觉信息在里面。第一个感觉是来自于皮质感受器的感觉，我们在手法接触患者的骨盆，髋周这样一个情况的时候，环成小体、Meissner小体来自皮肤的触压觉开始感受，另外足底方向重心移动的时候，也会造成支撑面的一个压力的改变。另外还有重量觉感受器，还有高尔基腱器，这些肌腱受到牵张的时候它的感觉。也就是说肌肉在向心性和离心性收缩的这样一个过程之中下肢的本体感觉信息会输入。那么不管是我们肌肉向心性和离心性收缩的感觉、肌肉长度变化的感觉、还有高尔基腱器的张力的改变等等，这些都是作为感觉信息输入上传。另外在活动的过程中 不管是从坐到站，还是stop standing它都会出现比如说踝关节的改变，也就是说我们在这样一个活动的过程中可以促进患者的踝策略，重心在逐步进行移动的时候，足底机械性感受器压力的改变，骨间肌一个肌梭长度的变化等等会诱发出踝关节的稳定性和灵活性。另外在站起和坐下的过程中，我们的腘绳肌和股四头肌都会向向心性、离心性的产生收缩。腘绳肌作为双关节肌作用于髋关节和膝关节，有利于促进骨盆和髋关节的活动灵活性，提高核心的稳定。像股四头肌的离心性收缩，在stop standing的过程中，有助于下意识站起的支撑的稳定。下肢本体感觉信息的改变，使躯干能定位于重力线上面，保持着直线状态，有利于形成我们双足支撑站立和主动的一个坐位。因此说从坐到站，或者stop standing这样一个过程之中，我们可以提高核心的稳定性。让自己的躯干出现良好的抗重力伸展活动。丰富的本体感觉信息和来自于足部的机械感受这样一些感觉信息使我们人体站立和坐位下都保持一种抗重力状态下为了我们下一步在坐位下进行上肢的活动，或者是站立位下我们要走出去做准备。以上这些内容，我们都是以姿势控制为基础来进行运动的，也就是说，我们首先要让患者出现动作再看患者的状态，然后适当的后一步加入我们的口头指令，如果先于动作出现口头指令，让患者蹲下或者站起的话，患者皮层的使用就会过多，妨碍了本体感觉信息的输入。因此说我们在以这样一个姿势控制为基础动作训练里面可以减轻过多的应用视、听觉的信息，同时可以强化我们的前庭系统，以及桥网状脊髓束的这样一个作用，使我们的身体更加的稳定，下肢的肌肉收缩以及站立时候的踝策略等等都能够得以提高。简单的从坐到站和stop standing就到这，简单的动作包含了很多很多训练的要素在里面，以这个为例跟大家所介绍基本的动作操作的要点，其他的有机会再一一介绍给大家。

问题解答部分

1、问：如何促通肌肉？

     答：我看到有人关于肌肉促通的提问，摸不清这些东西，实际上我们针对我们的肌肉治疗，我们更加强调的是他应该在他应该有的位置之上发挥他的作用，也就说肌肉的位置、长度是不是在直线上能够运动起来，然后再考虑它的长度，因此说我们在肌肉塑型的时候，针对某一块肌肉要考虑一下解剖学的位置，比如说肱三头肌，在塑型的时候经常是在肱骨的后面，一边把肱三头肌的基础从止点的地方轻轻的向上托起，一边向肱骨的后方进行肌纤维的方向性的活动，这个时候我们把肌肉回归它的原位之后，让它在恰当的长度上面容易出现肌肉收缩。首先简单的说就是把肌肉复位的活动，再根据交互抑制的原理在肘关节主动运动的过程中或者是肩关节主动运动的过程中来帮助患者进行肱三头肌收缩的诱导。这样一个塑型不单单用于肱三头肌，我们身体很多的肌肉都可以加以应用，比如说股四头肌，我们患者的股四头肌非常的软，甚至说是萎缩的。我们在把股四头肌收起来的时候就应该把股内侧肌从它的边缘尽量的股骨面上去收集起来，然后把股外侧肌握在手里面，然后向向心性或者离心性方向收缩，这个只是一个例子。

2、问：如何去诱发髋关节的屈曲？

     答：其实在患者行走的过程中，我们前面看手法基本的图，他首先强调的是单腿支撑站立，像这个单腿支撑站立，或者说我们支撑期的强化对于患者的步行训练是非常重要的，髋关节的屈曲在步行的活动之中，其实它占的比例，或者是说我们屈髋肌在抬腿的过程中所需要的力量其实并不是很多大。髋关节的屈曲主要依靠支撑末期的时候髋关节最大的伸展下，带动髋关节很容易就产生屈曲。在髋关节伸展的时候我们的屈肌受到牵拉，然后跟腱这个地方的高尔基腱器抑制作用的发挥使得我们的下肢从支撑期过度到摆动期然后髋关节产生屈曲，踝关节也从趾屈状态到背伸，这些是我们行走的时候需要考虑的，所以说呢，实际上髋关节的屈曲如果从步行的角度上考虑更加的强调髋关节最大的伸展。另外我们患者从坐位上床的时候，可能也涉及到，大家觉得我的腿得抬到床面上时候一个髋关节的屈曲，在图片介绍的时候强调的是从姿势到姿势，那么也就是说从坐位下如何让患者躺下，或者从躺下的过程中如何让患者坐到床边上来的时候看起来像髋关节屈曲的活动，但是在治疗的过程中并不是努力的强化髋关节的屈。在患者行走甚至是坐位的时候都会发现髋关节的屈肌实际上是比较紧的，尤其是在髋关节前方可以摸到比较硬的股直肌的肌肉，这样会使患者在站立的时候使躯干和骨盆产生前倾，这样会妨碍髋关节的伸展，没有充分的伸展，患者的支撑期就没有办法很好的完成。因此我们会先从支撑的状态下去强化步行的动作，尽量的让患者出来比较良好的支撑状态，这样一个良好的支撑状态和他的躯干抗重力伸展也有很大的关系，和我们在行走的过程中所需要的双侧的躯干腰椎这个地方的APA，也就是预测性姿势调整的机制都是相关的。

内容来源 | 学习      原创 编辑 | 黄勇福